Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini, ................................................................ menerangkan :


Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Adalah anak kandung dari

: ......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

1.

Nama Ayah
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: .......................................................
: ........................................................
: .......................................................
: .......................................................

2.

Nama Ibu
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: .....................................................
: ......................................................
: .....................................................
: .......................................................

Yang tersebut di atas adalah warga kelurahan .............................................................


dengan penghasilan

Rp. .................................. perbulan untuk menghidupi keluarganya

yang terdiri dari :

No

Nama

Tempat / Tgl Lahir

Pekerjaan

Hubungan
Keluarga

Ket

Demikianlah Surat keterangan ini kami berikan dengan benar kepada yang bersangkutan
untuk keperluan mendapatkan Beasiswa

Padang,
...............................................

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


No :

Yang bertanda tangan di bawah ini, ................................................................ menerangkan :


Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Adalah anak kandung dari

: ......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

1.

Nama Ayah
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

2.

Nama Ibu
Tempat / Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................

Yang tersebut di atas adalah warga kelurahan ..............................................................


dengan penghasilan

Rp. .................................. perbulan untuk menghidupi keluarganya

yang terdiri dari :

No

Nama

Tempat / Tgl Lahir

Pekerjaan

Hubungan
Keluarga

Ket

Demikianlah Surat keterangan ini kami berikan dengan benar kepada yang bersangkutan
untuk keperluan mendapatkan Beasiswa

Padang,
...............................................

Anda mungkin juga menyukai