BAB III

ILUSTRASI KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. Juwita

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan :-

Alamat : Payakumbuh

Tanggal pemeriksaan : 19 Juni 2017

3.2 Anamnesis

a. Keluhan Utama

Telah diperiksa di poli RSUP M Djamil Padang pada tanggal 19 Juni 2017 seorang

pasien dengan keluhan utama kedua mata menonjol sejak 5 tahun yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kedua mata menonjol sejak 5 tahun yang lalu. Mata kiri dirasakan lebih menonjol

dibanding mata kanan. Penonjolan mata tidak progresif

Pasien merasa silau ketika terkena cahaya

Riwayat mata berair saat terkena angin (+)

Pandangan ganda tidak ada (-)

Riwayat mata merah berulang tidak ada (-)

Pasien telah dikenal dengan hipertiroid

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat hipertensi tidak ada

 d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan mata menonjol seperti

yang dialami asien

Riwayat DM dan hipertensi tidak ada (-)

e. Riwayat Pengobatan

Riwayat mendapatkan injeksi kortikosteroid retrobulbar sebanyak 2 x

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : tidak diperiksa

Pernapasan : tidak diperiksa

Nadi : tidak diperiksa

Suhu : afebris

Kulit : tidak ditemukan kelainan

KGB : tidak membesar

Mata : sesuai status oftalmologi

Thoraks : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

3.4 Status Oftalmikus

Status Opthalmikus OD OS

Visus tanpa koreksi 20/25 20/20

Visus dengan koreksi - -

Refleks fundus (+) (+)

Madarosis (-) Madarosis (-)

Silia/ supersilia
Trikiasis (-) Trikiasis (-)

Palpebra superior Edema (-) Edema (-)

Palpebra inferior Edema (-) Edema (-)

Ektropion (-) Ektropion (-)

Margo palpebra
Entropion (-) Entropion (-)

Normal Normal
Aparatus lakrimalis
Epifora (-) Epifora (-)

Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sklera Putih Putih

Kornea Bening Bening

Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam

Coklat Coklat
Iris
Rugae (+) Rugae (+)

Bulat Bulat
Pupil
Refleks pupil +/+ Refleks pupil +/+
 Diameter 3 mm Diameter 3 mm

Lensa Bening Bening

Korpus vitreum Jernih Jernih

Funduskopi :

Media Media bening Media bening

Papil optik Bulat, batas tegas Bulat, batas tegas

cup/disc 0,3-0,4 cup/disc 0,3-0,4

Pembuluh darah Aa:Vv 2:3 Aa:Vv 2:3

Retina Perdarahan (-) Perdarahan (-)

Eksudat (-) Eksudat (-)

Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)

Tekanan bulbus okuli Normal (palpasi) Normal (palpasi)

Posisi bulbus okuli Ortho Ortho

Gerakan bulbus okuli Bebas Bebas

Rosenbach sign : (+)

Moebius sign : (+)

Joffroy sign : (-)

3.5 Diagnosis Kerja : Grave Oftalmopati NOSPECS III

3.6 Diagnosis Banding : -

3.7 Terapi : Cendolyteers 6 x 1 ODS

3.8 Dokumentasi Kasus