1

BAB I
PENDAHULUAN

Horseshoe kidney di sebut juga ginjal tapal kuda merupakan salah satu
kelainan kongenital ginjal. Kedua ginjal di gabungkan atau disatukan oleh bagian
yang biasa disebut isthmus membentuk tapal kuda. Isthmus menyatukan kedua pole
(extremitas) atas maupun bawah. Yang terbanyak adalah penyatuan pole bawah
sedangkan penyatuan pole atas di laporkan hanya sekitar 5- 15%. Besarnya isthmus
sangat bervariasi, kadang-kadang merupakan bagian yang lengkap (parencymal
tissue) tetapi beberapa kasus hanya terdiri dari bagian kecil yang terdiri fibrous tissue.
Dari hasil otopsi, anomali ini dapat terjadi 1:6000 sampai 1:8000 dari seluruh
kasus.
1,2,3,4,5
Pada ginjal normal letak ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri dimana
sumbu memanjang kedua ginjal membentuk sudut yang menguncup ke kranial.
Ginjal terbentuk dari metenefros pada minggu ke 5 dari kehidupan embrional.
Horseshoe kidney terjadi sebagai akibat penyatuan dari renal
blastema(nefroblast=tunas ginjal) yang terjadi pada minggu ke 8 sampai ke 10
kehidupan embrio(organogenesis), biasanya pada pole bawah dekat bifurkasio aorta
(gambar 7-8). Pada masa pertumbuhan ginjal bergerak berputar 90 derajat dan
bergerak ke kranial menuju kedudukan normal. Apabila terjadi penyatuan pada pole
bawah isthmus terhalang oleh arteri mesenterica inferior sehingga tidak pada
kedudukan normalnya (gambar 15). Horseshoe kidney dengan USG dapat di
diagnosis dimulai masa prenatal sampai dewasa. Pada prenatal dengan melihat besar
renal pelvic angle (gambar 23).
3,5,6,7
Horseshoe kidney biasanya tanpa keluhan. Adapun keluhan seperti rasa mual,
sakit pinggang terutama setelah beraktifitas berat merupakan akibat timbulnya
hydronefrosis, pyelonefritis, hematuri dan urolithiasis.
1,3,4,5
Pada saat ini untuk mendiagnosa horseshoe kidney dengan melihat isthmus
dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG, BNO-IVP, CT Scan dengan kontras,


2

skintigrafi ginjal, renogram dan MRI. USG adalah modalitas non invasif, cukup
banyak tersedia, mudah dan relatif murah. Selain bentuk gambaran yang khas dan
jarang, tujuan referat ini untuk mengetahui kesulitan dan keterbatasan dalam
mendiagnosis horseshoe kidney dengan pemeriksaan USG pada dewasa.
3,4,5,7,8,9





3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Horseshoe kidney disebut juga ginjal tapal kuda adalah bentuk ginjal
kongenital dimana terjadinya penyatuan (fusi) kedua ginjal kanan dan kiri oleh bagian
yang disebut isthmus, bagian yang menyatu biasanya pole bawah yang menjadikan
kedua ginjal seperti tapal kuda. Isthmus ini di bentuk oleh jaringan parenkim dan
jaringan fibrous. Letak ginjal tapal kuda lebih rendah dari pada posisi normal dan
isthmus letaknya setinggi vertebra lumbal 4-5.
2,5,6,9
B. ANATOMI.
Ginjal letaknya retropritoneal yang berarti letaknya di belakang peritoneal
yang melapisi rongga peritoneum, bentuknya seperti kacang. Ginjal kanan letaknya
lebih rendah dari ginjal kiri untuk memberi tempat pada hepar di proyeksi setinggi
thoracal 12 lumbal 3. Ukuran ginjal normal mempunyai panjang 11cm, tebalnya 5
cm dan beratnya 150 gram. Ureter merupakan saluran yang membawa urine menuju
vesica urinaria. Ginjal mendapatkan vaskularisasi dari arteri renalis dari aorta pars
abdominalis dan vena renalis dari vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal
melalui hilus, a. renalis bercabang menjadi arteri sub lobaris yang akan memperdarahi
segmen-segmen tertentu pada ginjal yaitu segmen superior, anterior-superior,
anterior-inferior, inferior serta posterior (gambar 1,2)
1,3,4,6,9,10

Ginjal juga mempunyai pole atas dan pole bawah. Dimana ginjal kanan
memiliki pole atas setinggi kosta 11/12, sedangkan pole bawahnya setinggi
pertengahan VL3. Pada ginjal kiri pole atas setinggi VTh 12, sedangkan pole bawah
setinggi prosesus transversus VL2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka). Ginjal juga
berbatasan dengan organ organ lain, pada ginjal kiri pada bagian anterior berbatasan
dengan bagian dorsal dinding gaster, pancreas, lien, usus halus dan flexura lienalis.
Pada ginjal kanan pada bagian anterior berbatasan dengan lobus kanan hepar,
duodenum pars desendens, flexura hepatica dan usus halus. Sedangkan pada bagian


4

posterior berbatasan dengan diafragma, m. psoas mayor, m. quadratus lumborum,m.
transversus abdominalis, n. sub costalis, n. iliohypogastrica, a. subcostalis, a. lumbalis
(gambar 3).
3,5,6,9

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil
penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorbsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesika
urinaria. Terdapat sepasang ureter yang letaknya retroperitoneal, masing-masing satu
untuk setiap ginjal. Ureter setelah keluar dari ginjal melalui pelvis akan turun di
depan m. psoas mayor lalu meyilangi pintu atas panggul dengan a. illiaca communis.
Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis lalu melengkung
secara ventro medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup di uretero-vesica
mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa
tempat ureter akan mengalami penyempitan : peralihan pelvis renalis-ureter, flexura
marginalis serta muara ureter kedalam vesica urinaria. Tempat tempat penyempitan
tersebut sering terjadi batu/kalkulus. Ureter di perdarahi dari cabang a. renalis, aorta
abdominalis, a. illiaca communis, a . testicular/ovarica serta a. vesicalis inferior.
Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui flexus renalis,
flexus aorticus serta flexus hypogastricus superior dan inferior.
2,6,8,9
C. EPIDEMIOLOGI
Ginjal tapal kuda(horseshoe kidney) merupakan anomali yang sering tanpa
sengaja di jumpai saat pemeriksaan. Di dalam suatu penelitian otopsi di dapat rata-
rata 1 di dalam 600-800 kasus. Pada umumnya terjadi penggabungan pada pole
bawah dan hanya sekitar 10% terjadi pada pole atas. Pada lelaki lebih sering terjadi
dari pada wanita dengan perbandingan 2:1 (gambar 4).
1,2,4,7,9
D. ETIOLOGI
Dua teori tentang embrio dari horseshoe kidney telah diusulkan. Ajaran
klasik fusi mekanik berpendapat bahwa horseshoe kidney terbentuk selama
organogenesis, kedua kutub inferior pada awal pembentukan ginjal bergabung di
garis tengah lebih rendah. Teori fusi mekanik ini berlaku untuk horseshoe kidney
dengan isthmus berserat (jaringan fibrous). Studi baru berpendapat bahwa fusi


5

abnormal dari jaringan yang berhubungan dengan isthmus parenchymatous dari
berbagai horseshoe kidney adalah hasil dari teratogenik yang melibatkan migrasi
abnormal sel-sel nefrogenik posterior yang kemudian bersatu membentuk isthmus.
Kejadian teratogenik mungkin juga berhubungan dengan peningkatan insiden
kongenital terkait dari neoplasma tertentu seperti Wilms tumor dan tumor
karsinogenik.
2,5,7,11
E. PATOFISIOLOGI
Dari suatu penelitian semua kelainan kongenital yang di jumpai, kelainan
sistem urinari mempunyai persentase kelainan sebanyak 6, 4% dari semua kelainan
kongenital yang lain(gambar 4). Telah di sebutkan tadi bahwa ginjal terbentuk dari
metanefrik pada minggu kelima dari kehidupan embrional (fase organogenesis).
Horseshoe kidney terjadi sebagai akibat penyatuan dari renal blastema
(nefroblast=tunas ginjal) pada minggu ke 8 sampai ke 10 kehidupan embrio, biasanya
pada pole bawah di dekat daerah aorta bifurkasio. Dalam pertumbuhannya ginjal
bergerak menuju kranial sambil berputar 90 derajat tetapi apabila terjadi penyatuan
pada pole bawahnya maka ginjal tersebut tidak akan mencapai tempat normal,
terhalang pada isthmus oleh a. mesenterica inferior karena kedua pole bawahnya
bersatu maka kedua ginjal tidak dapat melakukan rotasi 90 derajat sehingga pelvis
renalis yang seharusnya menghadap ke medial jadi menghadap ke anterior. Letak
kedua ginjal menjadi berdekatan dan sumbu memanjangnya sejajar dan menguncup
ke inferior. Horseshoe kidney yang di bentuk oleh 2 buah ginjal biasanya setiap
ginjal memiliki satu ureter, tetapi bila ada 3 atau 4 ginjal maka ureternya biasanya
kembar, dimana salah satu diantaranya mempunyai cabang penghubung ke pelvis
ginjal di sisi lain. Satu ureter untuk dua ginjal atau satu pelvis di hubungkan dengan
pelvis di seberangnya melalui kalises yang berdekatan letaknya. Double horseshoe
kidney sebenarnya merupakan gabungan antara 2 buah ginjal kembar (double kidney).
Penderita anomali ini biasanya tanpa keluhan bila timbul penyulit dapat terjadi
hidronefrosis, pielonefritis, hemeturi dan batu ginjal (gambar 13-15). Untuk
menentukan horseshoe kidney secara radiologi Gutirrez membuat dan mengukur


6

besarnya sudutpyelographic triangle dari suatu foto polos ginjal dengan cara
menarik sebuah garis horizontal di antara kedua crista illiaca dan garis horizontal
lainnya melalui DIV II dan III. Dari titik potong garis pertama dengan kollumna
vertebralis dan kedua titik potong garis kedua dengan kalyx ginjal yang paling
kaudal dan medial ditarik sehingga terbentuk sudut terbuka kearah kranial. Pada
gambaran ginjal normal besarnya sudut tersebut adalah 90 derajat, sedangkan
horseshoe kidney lebih kurang 20 derajat (gambar 10).
2,5,7,11,12
F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang terjadi akibat tekanan pada ureter yang menghubungkan
kedua ginjal (isthmus), yang mengakibatkan terjadinya obstruksi aliran kemih. Gejala
bisa terjadi hematuri dan kolik abdomen yang di sebabkan oleh hidronefrosis,
penyakit infeksi dan batu ginjal terutama setelah melakukan aktifitas yang berat. Jika
tidak menimbulkan komplikasi, anomali ini tidak akan menimbulkan gejala dan
secara tidak sengaja terdeteksi waktu melakukan pemeriksaan general chek up atau
pemeriksaan saluran kemih yang lainnya. Keluhan biasanya muncul disertai obstruksi
pada ureteropelvis junction atau refluks vesico ureter (VUR) berupa nyeri atau
timbulnya massa pada pinggang. Obstruksi dan VUR dapat menimbulkan infeksi dan
batu saluran kemih.
5,6,7,11,13
II.G. GAMBARAN RADIOLOGIS
Pada foto polos abdomen dengan persiapan dapat di lihat adanya opasitas di
paravertebra setinggi ginjal kanan dan kiri bagian bawah yang merupakan
penyatukan kedua ren disebut isthmus menunjukkan horseshoe kidney. Pada
pemeriksaan IVU dengan persiapan dapat dilihat sumbu ginjal berubah kearah kutub
ginjal yang lebih rendah, kontras terlihat mengumpul pada pole bawah kedua ginjal.
Pada CT Scan kontras dilakukan dengan injektor dengan dosis 75-150 cc akan terlihat
enhancement dari ginjal dan isthmus yang berada di anterior dari aorta abdominalis,
vena cava inferior dan inferior dari arteri mesenterika inferior berbentuk seperti
pancake ataudoughnut kidney (gambar 11). Pada MRI memiliki kemampuan
dalam menggambarkan struktur anatomi dengan pencitraan multi planar, tetapi lebih


7

mahal di bandingkan modalitas yang lain, dengan menggunakan MRA dapat
menggambarkan anatomi vaskular secara baik. Pada T1W potongan aksial dengan
kontras , dapat dilihat adanya hiperinten di anterior vertebra yang menunjukkan suatu
isthmus dari horseshoe kidney. Pada pencitraan nuklir dapat melihat adanya isthmus,
biasa digunakan adalah TC-99
m
dapat melihat struktur jaringan dan fungsi
ginjal.
6,7,11,13

Walaupun USG memiliki kemampuan memvisualisasikan tetapi memiliki
keterbatasan dan kesulitan terutama dalam memfisualisasikan isthmus. Isthmus akan
terlihat seperti jaringan yang menyatukan kedua ginjal di anterior aorta dan inferior
arteri mesenterika inferior.
11,12
H. TATA LAKSANA
Terapi medis sangat rentan penyakit ginjal karena itu di perlukan evaluasi
metabolik termasuk penilaian resiko kalsium, asam urat dan fosfor. Terapi bedah di
dasarkan pada proses penyakit dan operasi standard dan harus diperhatikan sistema
vascular bila pembedahan harus dilakukan.
1,5,6,7,8,9
I. HASIL DAN PROGNOSIS
Horseshoe kidney umumnya memberikan hasil yang baik walaupun harus dilakukan
pembedahan.
3,5,9,11,13
II.J. DIAGNOSIS BANDING RADIOLOGI
Karena umumnya ditemukan tanpa sengaja dan tanpa keluhan yang khas, setelah
dilakukan pemeriksaan lanjut biasanya di curigai suatu ginjal kongenital seperti,
ginjal ektopik, fused renal.
3,6,9,12,13,14









8

BAB III
PEMBAHASAN

Pemeriksaan radiologi sangat berkembang akhir akhir ini terutama dengan
pemeriksaan Ultrasonografi (USG) selain karena non invasif, non radiasi, biaya
murah, waktu yang singkat (berkisar 15-25 menit) dan juga dapat dilakukan sewaktu-
waktu. Sedangkan kekurangannya sangat tergantung pada operator oleh karena itu di
perlukan pengalaman yang baik. Teknik pemeriksaan ginjal dengan USG pada orang
dewasa dapat dilakukan dengan mudah, secara umum posisi probe langsung di
letakkan di sekitar organ ginjal. Umumnya dilakukan pada posisi supine intekostal
maupun lateral subkostal dengan transduser 3,5-5 MHz. Untuk setiap pasien yang
dicurigai horseshoe kidney memerlukan potongan berbeda. Potongan umumnya
dilakukan potongan longitudinal midline abdominal, transversal midline abdominal
serta daerah flank kanan dan kiri.
11,13,14,15,16

Untuk menvisualisasikan ginjal kanan yang normal, organ hati dapat di gunakan
sebagai acustik window, tetapi pole bawahnya kadang sulit terlihat. Untuk itu dapat
dilakukan scan dari dinding posterior. Ginjal kiri yang normal dapat dilakukan dari
sisi posterolateral kiri. Hal ini sangat menguntungkan karena dapat menghindari
udara kolon dan fornix gaster. Untuk menscan kedua ginjal selalu lakukan
inspirasi/ekspirasi.
11,14,15,16
Pada saat ini USG adalah pencitraan yang diutamakan untuk melihat keadaan
traktus urinaria yang patologis. Horseshoe kidney yang di curigai dapat ditegakkan
dengan USG dengan memvisualisasikan isthmus, tetapi isthmus kadang sulit terlihat.
Pada penelitian Simon Strauss dan kawan kawan, mereview 34 pasien yang sudah
terbukti horseshoe kidney hanya menemukan isthmus pada 27 pasien dimana
sebahagian letak rendah. Sebahagian horseshoe kidney akan kelihatan melengkung di
pole bawah pada potongan longitudinal menyebabkan kurang jelasnya batas inferior
kedua ginjal yang dikaburkan oleh udara usus (gambar 25). Tetapi dengan modalitas
yang lain seperti CT isthmus sangat mudah terlihat dengan terutama fase ekskresi


9

yang memperlihatkan fungsi ginjal (gambar 9). Diagnosis horseshoe kidney adalah
penting karena meningkatkan prevalensi dari anomali kongenital dan komplikasi
yang terjadi. Boatman dan kawan kawan menemukan dari 1/3 pasien mereka
horseshoe kidney menemukan kelainan congenital pada skeletal, kardiovaskuler,
susunan saraf pusat dan anorectal malformation. Gejala horseshoe kidney pada
dewasa umumnya asimtomatik dan gejala tambahan timbul setelah terjadi
hidronefrosis, infeksi atau pembentukan batu. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh
tingginya letak insersi ureter ke pelvis menyebabkan obstruksi ureteropelvic junction
atau perubahan letak ureter akibat isthmus yang menyatu. Hidronefrosis juga
mungkin akibat dari vesicoureteral reflux yang ditemukan pada anak horseshoe
kidney. Jika salah satu renal out line ginjal berbentuk segitiga terbalik (inverted
triangular) hal itu patut di curigai suatu anomali termasuk horseshoe kidney (gambar
20,21). Pada anak dengan horseshoe kidney juga meningkatkan terjadinya Wilms
tumor dan keganasan ginjal yang lain.
10,15,17,18,19
Kegagalan memvisualisasikan isthmus dapat terjadi karena isthmus berupa bent
atau jaringan fibrous yang tipis yang mungkin tidak terlihat pada USG (gambar 18).
Isthmus biasanya terlihat di inferior abdomen setinggi Lumbal 4-5 dimana area
tersebut sering tertutupi oleh udara usus (gambar 25). Isthmus dapat juga dikelirukan
sebagai struktur anatomi yang normal seperti pankreas atau kondisi patologis
retroperitoneal seperti pembesaran lymph node, thrombus vena renalis dan fibrosis
retroperitoneal atau tumor (gambar 19). Isthmus juga bisa tidak terlihat jika area
anterior aorta tidak diperiksa secara cermat terutama jika dicurigai adanya tanda tanda
horseshoe kidney. Suatu horseshoe kidney dapat juga di sangkakan karena distorsi
dari aksis renal suatu spina bifida dan gibbus deformity. Ginjal juga berhubungan erat
dengan muskulus psoas seperti pasien atrophy musculus psoas karena spinal cord
injury. Untuk mengenal axis ginjal selama pemeriksaan memerlukan pengalaman
yang cukup serta tehnik scan yang cermat. Suatu bentuk horseshoe kidney dapat juga
terlihat dengan posisi oblik untuk melihat pengecilan dari pole bawah ginjal.
11,13,17,19.



10



BAB IV

KESIMPULAN

Bentuk ginjal horseshoe kidney sangat khas karena kedua ginjal dihubungkan
oleh isthmus membentuk tapal kuda. Walaupun jarang tetapi pada dewasa dapat
ditemukan saat melakukan pemeriksaan rutin. Hal hal yang perlu dicurigai sebagai
horseshoe kidney jika dalam pemeriksaan seperti letak ginjal yang lebih rendah dari
normalnya. Menemukan renal out line berbentuk segitiga terbalik (inverted
triangular) atau pole bawah ginjal yang berbentuk lonjong/curved dan mengecil
merupakan hal yang mencurigakan dari horseshoe kidney. USG memiliki juga
keterbatasan dan kesulitan dalam mendiagnosis yang di curigai horseshoe kidney
terutama dalam melihat isthmus. Isthmus umumnya terletak di sepanjang anterior
aorta dan inferior arteri mesenterika inferior setinggi L4-5, dimana daerah tersebut
sering tertutupi udara usus. Isthmus sulit terlihat jika terdiri dari jaringan fibrous yang
tipis. Isthmus juga sering di kelirukan sebagai struktur anatomi normal seperti
pankreas dan kondisi patologis retroperitoneal lain seperti pembesaran lymph node,
thrombus vena renalis, fibrosis retroperitoneal, atrophy musculus psoas dan tumor.













11


DAFTAR PUSTAKA
1. Anonymous. Horseshoe kidney. 2013 [cited 2013 Nov 29]. Available from:
http://www. Wikipedia. Org/wiki/Horseshoe kidney.
2. American Urological Association : AUAFOUNDATION. Congenital anomaly:
Horseshoe kidney. 2013. [cited 2013 Oct 21]. Available from: http://www.
Urologyhealth. Org/AUA/November 2013.
3. The free medical dictionary. Horseshoe kidney. [cited 2013 Oct 21]. Available
from: http://www. Medical_dictionary. Thefreedictionary. Com.
4. Kids MD Health topics(Bostons children hospitals). Boston; 2013 [Update 2013
Nov 13; cited 2013 Nov 12]. Available from :
http://www.childrenshospital.org/health-topics/conditions/horseshoe-kidney
5. Beltina. Org [Horseshoe kidney_definition, simptoms and treatment] 2013. [cited
2013 Nov 2]. Available from: http://www. Beltina. Org.
6. Gutierrez R. Horseshoe kidney and ureter varians. American J. 1931; 14: 662-5.
7. Guyton, AC, Hall, JE. Anatomi dan fisiologi ginjal, buku ajar fisiologi
kedokteran. Jakarta: EGC; 1997. pp 324-6.
8. Wenson BM. Urologic Rontgenology. 3
rd
ed. Philadelpia: Lea & Feberger; 1950.
pp 637.
9. Anonymous. Discusion of kidney development and abnormalities. 2013. [cited
2013 Oct 5]. Available from: http://www. meddean. luc.
edu/lumen/MedEd/urology/abnrendv. htm.
10. Netter FH. Renal Fussion. Ciba Coll. Of Med. 1973; III (6): 232-8.
11. Irshad A, Eugene CL, editors. horseshoe kidney. 2013. [cited 2013 Oct 5].
Available from: Medscap reference. From: http://eMedicine. Medscape. Com.
12. Cho JY, Lee YH. Prenatal diagnosis of horseshoe kidney by measurement of the
renal pelvic angle. Ultrasound of Obstet Gynecol. 2005; 25: 554-8.


12

13. Cunningham BJC. Text-Book of anatomi 9th. ed. London: Oxford Univ Press;
1951: 736-48.
14. Barnejee B, Brett I. Ultrasound diagnosis of horseshoe kidney. The British
Journal of Radiology. 1991; 64: 898-900.
15. Ultrasound gallery[Ultrasound images diseases of the kidney]. 2013. [cited 2013
Nov 5]. Available from: http://www. ultrasound- images. com/kidneys. htm#
Horseshoe kidney
16. Mahajan A, Mahajan R. Horseshoe kidney. JKScience. 1999; 1 (3): 13-9.
17. Khorasani R, Ward V. Horseshoe kidney: presentation on cases. 2013. [cited
2013 Sept 3]. Available from: http://brighamrad. Harvard. Edu/cases/html/.
18. Strauss S, Dushnitsky T, Peer A, Manor H, Libson E, Lebensart PD. Sonographic
Features of Horseshoe Kidney: review of 34 patients. J Ultrasound Med. 2000;
19: 27-31.
19. Ongeti K, Saidi H. A Horseshoe kidney with partial duplex system. International
journal of anatomical Varians. 2011; 4; 55-8.