KASUS

G1P0A0 GRAVID PRETERM

36 MINGGU + KPD +
OLIGOHIDRAMNION

Oleh: Wa Ode Asfiyai Sahrul,

S.Ked.
Pembimbing: dr. Indra Magda
Tiara, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 21 Tahun
Alamat : Jl. Anawai
Status
: Menikah
Suku
: Tolaki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir :
SMA
Pekerjaan
: Ibu
Rumah Tangga

Nama suami : Tn. MT

Umur suami : 25 tahun

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan suami

: Swasta

ANAMNESIS

Keluhan utama

: Keluar air-air dari kemaluan

Pasien masuk RS pada Tanggal 21 September 2015

Pukul 07.15 WITA, KU: keluhan keluar air-air jernih,
tidak berbau dari kemaluan sejak 15 jam yang lalu,
sedikit-sedikit. 4 jam yang lalu, pasien merasakan
nyeri perut tembus belakang. Keluarnya lendir dan
darah dari kemaluan (+). Satu minggu ini, pasien
seringkali merasakan demam tetapi pasien tidak
memeriksakan ke dokter, sehingga penyebabnya
tidak diketahui. BAB baik, BAK lancar. Riwayat
jatuh/trauma tidak ada. Riwayat keputihan berwarna
putih, banyak dan berbau ada, sejak awal kehamilan
dan sembuh ketika diberikan pengobatan yang
dimasukan melalui vagina dari Puskesmas. Riwayat

HPHT : 14 Januari 2015

TP
: 21 Oktober 2015
ANC : Ya, di Puskesmas, imunisasi TT
2,
partisipasi KB belum pernah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

ANAMNESIS OBSTETRIK :
Riwayat

Pernikahan dan
Kehamilan Dahulu
Menikah

1 kali umur 20 tahun

Hamil pertama kali, abortus tidak
pernah

Riwayat

Menstruasi

Menarche

: 14 tahun, Siklus :
Teratur, Lamanya : 5-6 hari
Dismenorea (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status

Pemeriksaan Fisis Umum

Kepala

Jantung

Status Obstetri
Pemeriksaan
Luar :

Leopold 1: TFU pertengahan dari

proc.

Xypoideus

dan

umbilikus,

kesan bokong
Leopold 2: Punggung kiri
Leopold 3: kesan kepala
Leopold 4: 4/5
His (-)
DJJ 154x/menit

Pemeriksaan Dalam

TBJ: 2135 gr
Vulva/vagina dalam batas normal

Vagina :

Porsio: Lunak, pembukaan 1 cm,

teraba selaput ketuban, kepala (+)
tidak terdorong
Panggul kesan cukup

USG OBSTETRI (21/9/2015)

Gravida tunggal hidup intrauterine
Letak kepala HR 151x/menit
GA 31-32 minggu (BPD-FL)
Placenta di fundus, echo normal
Amnion sedikit (oligohidramnion)

DIAGNOSIS
G1P0A0 Gravid Preterm 36 minggu +
KPD + Oligohidramnion

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 28 tpm
Cefotaxime 1 Amp/12 Jam
Dexamethason 1 Amp/ 6 jam
Observasi DJJ, tanda vital ibu
Bed rest
Pasang kateter urine tetap

FOLLO
W UP

Hari,
Tanggal
Jam
21/9/2015
11.00
15.00

16.30

17.00
17.05

22/9/2015

Perjalanan
Penyakit

Rencana Terapi

S: Nyeri Perut (+)

O: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/m, P:
20x/m, S: 36,5oC
DJJ: 140x/m
His 2x (15, 20)
S: Nyeri perut (+), keluar air-air (+)
O: TD: 120/80 mmHg, N: 88x/m, P:
20x/m, S: 36,5oC
PDV: v/v dbn, porsio lunak,
pembukaan 4 cm, pelepasan lendir,
darah, penurunan hodge II-III
His 3x (25 25 30)
DJJ 140x/m

R/ Observasi
Tanda Vital ibu

DJJ,

His,

R/ Observasi
Tanda Vital ibu

DJJ,

His,

S: Pasien merasa ingin mengedan

O: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/m, P:
20x/m, S: 36,8oC
PDV: v/v dbn
Porsio lunak, tipis, pembukaan 10 cm,
ketuban (-), kepala HIII
His 4x (44 41 43 48)
DJJ 157x/m
Bayi lahir spontan, letak belakang kepala,
apgar score 8/9, JK: prp, BBL 2050 gr,
PBL 50 cm
Placenta lahir spontan, kesan lengkap
Ruptur perineum derajat II
Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bwh
pusat
TD: 110/60 mmhg, N: 84x/m
S: Pasien tidak ada keluhan, BAK (+), BAB
(+), perdarahan berkurang.
O: TD: 120/70 mmHg, N: 80x/m, P:
20x/m, S: 36,7oC
TFU: 2 jari dibawah pusat
A: P1A0 post partum H1

R/ Pimpin persalinan

R/ Lakukan
aktif kala III

manajemen

R/
pemantauan
persalinan kala IV
R/ amoxilin 3x500mg
As. Mef 3x500mg
SF 2x1 tab

TINJAUAN PUSTAKA DAN

PEMBAHASAN

Ketuban Pecah Dini

Adalah: kondisi dimana ketuban pecah
sebelum proses persalinan dan usia
gestasi 37 minggu.1
Ketuban Pecah Dini Prematur : ketuban
pecah pada usia gestasi <37 minggu

Pada

kasus ini, usia kehamilan pasien bila dihitung

dari HPHT (14 Januari 2015) adalah 36 minggu.
Maka termasuk ketuban pecah dini prematur.

periode laten: waktu dari ketuban pecah hingga

terjadinya proses persalinan.
Makin muda usia gestasi ketika ketuban pecah,
periode laten akan semakin panjang.
75% proses bersalin terjadi dalam 24 jam
ketuban pecah diusia 26 minggu, ibu hamil akan
terjadi persalinan dalam 1 minggu
usia gestasi 32 minggu, persalinan terjadi dalam
waktu 24-48 jam

Pada kasus ini, waktu sejak pecahnya ketuban

hingga persalinan adalah 25 jam.

EPIDEMIOLOGI
Insiden KPD di Indonesia: 4,5% - 7,6% dari
seluruh kehamilan
94% pada kehamilan aterm
50%-75% mengalami persalinan secara
spontan dalam waktu 48 jam,
33% akan mengalami sindrom gawat napas,
32%-76% mengalami kompresi tali pusat,
13%-60% mengalami khorioamnionitis,
4%-12% mengalami abruption plasenta
1%-2% kemungkinan mengalami kematian
janin.

ETIOLOGI
Idiopatik

infeksi traktus genitalis

perdarahan antepartum
Polihidramnion
inkompetensi serviks
abnormalitas uterus
Trauma
riwayat ketuban pecah dini
pada kehamilan sebelumnya.

Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat

demam (+) dan keputihan. Hal ini menunjukan tanda
infeksi, sehingga patut dicurigai sebagai penyebab KPD
nya.

FAKTOR RISIKO
Status sosial ekonomi rendah
Indeks masa tubuh rendah (<19,8)
Kekurangan gizi
Merokok
riwayat persalinan prematur
infeksi saluran kemih
Cerclage
amniosentesis

Normalnya, Terdapat
keseimbangan antara sintesis dan
degradasi ekstraseluler matriks

PATOFISIOLOGI
Aterm
Kematian Sel Terprogram
Aktivasi Enzim Katabolik
(kolagenase)

Ketuban Pecah

kontraksi uterus dan

peregangan berulang

KPD

Ada proses patologis yang

mendasari, mis:
peradangan &/ infeksi selaput
dan dpt berasal dari vagina
Kekurangan tembaga dan asam
askorbik
Polihidramnion
inkompeten serviks
solusio placenta

Ketuban Pecah

DIAGNOSIS

Keluarnya air-air dari vagina, tanda-tanda lain persal

Anamnesis
Anamnesis
Keluarnya air-air dari vagina, tanda-tanda lain persal

Nitrazin
Pengukuran pH vagina dengan kertas lakmus

Diagnosis ketuban pecah dini pada kasus

ini:
anamnesis : keluar air-air jernih, tidak
berbau dari kemaluan yang dirasakan
sejak 15 jam yang lalu, sedikit-sedikit;
Kemudian pasien merasakan nyeri perut
tembus belakang disertai keluarnya
lendir dan darah dari kemaluan.
Pemeriksaan Dalam vagina :
didapatkan Pelepasan air-air, lendir dan
darah
USG obstetrik yang menunjukan
oligohidramnion dan usia kehamilan
berdasarkan BPD-FL yaitu 31-32
minggu.

PENATALAKSANAAN
Penilaian

awal

Memastikan

diagnosis
Menentukan usia kehamilan
Evaluasi infeksi maternal atau janin.
Pertimbangkan butuh antibiotik/tidak
terutama jika ketubah pecah sudah lama
Dalam kondisi inpartu, ada gawat janin atau
tidak

 KPD
dirawat

di RS untuk diobservasi
(minimal 48 jam)
Jika air ketuban tidak keluar lagi
BOLEH PULANG
Jika persalinan kala aktif,
korioamnionitis, gawat janin
TERMINASI
KPD pada persalinan prematur
Tatalaksana persalinan
preterm

Konservatif
Usia Gestasi

Penatalaksanaan

< 32 minggu

Rawat inap
Beri steroid, antibiotik, observasi
kondisi ibu dan Janin

32-37 minggu

Belum inpartu: steroid, profilaksis

antibiotik, observasi tanda infeksi dan
kesejahteraan janin
Sudah ada tanda inpartu: berikan
steroid, antibiotik intrapartum
profilaksis, induksi setelah 24 jam

>37 minggu

evaluasi infeksi, pertimbangkan

pemberian antibiotik jika ketuban
pecah sudah lama, terminasi kehamilan
(pertimbangkan pemberian induksi)

Aktif
Kehamilan > 37 minggu, induksi oksitosin atau
misoprostol 25g-50g intravaginal tiap 6 jam
maksimal 4 kali.
Bila ada tanda infeksi berikan antibiotik dosis
tinggi dan diterminasi. Bila gagal,
pertimbangkan SC.

Rekomendasi Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Kurang Bulan

Usia Kehamilan
34 minggu atau lebih

Penatalaksanaan
Lanjutkan untuk pelahiran, biasanya dengan
induksi persalinan

32 minggu hingga 33 minggu

lengkap

Disarankan

untuk

profilaksis

streptokokus grup B
Penatalaksanaan kehamilan

terhadap

ekspektansi

kecuali jika kematangan paru janin tercatat

Disarankan

profilaksis

terhadap

streptokokus grup B

Sebelum 24 minggu

Disarankan penggunaan kortikosteroid

Tokolitik-tidak ada konsensus

Antimikroba untuk perpanjangan masa laten

jika tidak ada kontraindikasi

Konseling pasien

Penatalaksanaan

kehamilan

ekspentansi

atau induksi persalinan

Profilaksis terhadap streptokokus grup B

tidak disarankan

PENATALAKSANAAN PADA
KASUS:

IVFD RL 28 tpm
Cefotaxime 1 Amp/12 Jam
Dexamethason 1 Amp/ 6 jam
Observasi DJJ, tanda vital ibu
Bed rest
Pasang kateter urine tetap

DIAGNOSIS BANDING:

Darah, air mani, bakteriosis vaginalis bersifat

alkali sehingga dapat memberikan hasil positif
palsu.

KOMPLIKASI:
kelahiran kurang bulan, sindrom gawat napas,
kompresi tali pusat, khorioamnionitis, abruption
plasenta, infeksi maternal/neonatus, hipoplasia
pulmonal ,sampai kematian janin,
Semakin lama KPD, semakin besar
kemungkinan komplikasi yang terjadi

Persalinan Prematur

DEFINISI

persalinan yang berlangsung pada umur

kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari
pertama haid terakhir.

Pada

kasus ini, usia kehamilan pasien bila dihitung

dari HPHT (14 Januari 2015) adalah 36 minggu.

ETIOLOGI DAN FAKTOR

PREDISPOSISI

Multifaktorial
Riwayat

persalinan preterm
Ketuban pecah dini
Perdarahan antepartum (mis: solusio placenta)
Distensi uterus berlebihan (polihidramnion, multiple
gestation)
Trauma /anomali uterus (leiomioma uteri, uterus bikornu,
riwayat pembedahan serviks)
Stress psikologi
Etnik
Indeks masa tubuh
Usia ibu
Infeksi
Faktor fetal: abnormalitas kongenital, pertumbuhan janin
terhambat, fetal gender

Faktor risiko yang terpenuhi pada kasus ini

yaitu: Terjadinya ketuban pecah dini, diduga
adanya infeksi antepartum dan diduga pula
terjadi Pertumbuhan janin terhambat.
Diduga pertumbuhan janin terhambat karena
berdasarkan HPHT, usia kehamilan 36 minggu,
tetapi jika dibandingkan dengan pemeriksaan
BPD-FL (USG) usia kehamilan 31-32 minggu.
Disini, terdapat ketidaksesuaian dimana usia
kehamilan pada pemeriksaan USG lebih kecil,
sehingga patut diduga PJT.

PATOFISIOLOGI
Infeksi
mikro-organisme
menghasilkan respon
inflamasi

Mekanisme lain:

Iskemik uteroplacental
Ekspansi uterus yang
berlebihan

aktivasi fosfolipase
A2
selaput amnion janin
melepaskan asam
arakidonat
Sintesis
prostaglandin

Inkompetensi cerviks

Menginisiasi proses
persalinan

DIAGNOSIS

Manifestasi klinis
perdarahan

per
vagina, pecahnya
ketuban, gejala2
infeksi
Terdapat gejala-gejala
inpartu, Tidak jarang,
kontraksi yang timbul
pada kehamilan tidak
benar-benar
merupakan ancaman
persalinan.

Kriteria diagnosis ancaman

persalinan prematur:
Kontraksi 1x per 7-8 menit
atau 2-3 x per 10 menit
Low back pain
Perdarahan bercak
Perasaan menekan daerah
serviks
pembukaan serviks 2 cm dan
penipisan 50-80%
Persentase janin rendah,
sampai mencapai spina
ischiadika
Selaput ketuban pecah
Terjadi pada usia kehamilan
22-37 minggu

FETAL FIBRONECTIN
Terdapat dalam konsentrasi tinggi dalam darah
ibu dan cairan amnion
memainkan peran dalam adhesi selama
implantasi dan pada pertahanan adhesi plasenta
ke desidua uterus
Deteksi fibronectin yang sekresi servikovaginal
sebelum pecahnya ketuban merupakan penanda
yang mungkin untuk impending persalinan
prematur.
50 ng / mL dianggap positif

PENATALAKSANAAN

Kurangnya metode yang handal dan efektif

untuk memprediksi atau mencegah persalinan
prematur
Tokolitik

Kortikosteroid

PENCEGAHAN
Hindari persalinan pada ibu terlalu muda
Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
Menggunakan kesempatan periksa hamil dan
memperoleh pelayanan antenatal yang baik
Anjuran untuk tidak merokok maupun
mengonsumsi obat terlarang (narkotik)
Hindari kerja berat dan perlu cukup istirahat
Obati penyakit yang dapat menyebabkan
persalinan preterm
Kenali dan obati infeksi genital/ saluran kencing
Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap
persalinan preterm.