LAPORAN KASUS PANJANG 1

CERVICAL ROOT SYNDROME

Oleh:
Shofie Sabatini Verayunia, dr.
Peserta PPDS I
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing:
Dyah Intaniasari, dr., Sp.KFR
Staf Pengajar Lab/SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Cervical Root Syndrome (CRS) adalah kumpulan gejala yang diakibatkan

penekanan/ iritasi pada akar saraf di leher dalam/sekitar foramen intervertebralis

proksimal dari percabangannya menjadi rami anterior dan posterior,yang disertai

rasa nyeri di leher dan menjalar ke bahu, lengan atas dan lengan bawah tergantung

akar saraf mana yang terkena (Anderson;2013). Pada CRS terdapat berbagai

proses patologis yang mampu menimbulkan disfungsi dari akar saraf pada

cervical (Iyer et al, 2016).

Insiden CRS dalam setahun adalah 1,79 per 1000 orang per tahun. Angka

ini mencapai puncak pada usia 40-50 tahun (Iyer et al, 2016). Proses patologis

yang mendasari dari CRS biasanya adalah proses degeneratif, meliputi

spondylosis dan herniasi diskus. Gejala yang timbul pada pasien dapat beragam,

mulai dari nyeri, kesemutan, rasa tebal atau mati rasa pada lengan, atau bahkan

kelemahan. Sering terjadi kemiripan gejala antara CRS dengan penjepitan saraf

perifer lainnya (Caridi et al, 2011).

CRS dapat menyebabkan disabilitas pada penderitanya. Efeknya di

populasi dapat mempengaruhi perekonomian, baik dari kehilangan pekerjaan atau

pendapatan, maupun secara psikologis dari nyeri berkepanjangan dan gangguan

fungsi sosial. Tujuan penatalaksanaan pada CRS adalah diagnosis yang tepat dan

cepat serta penatalaksanaan yang sesuai agar pasien dapat kembali ke kondisi

yang lebih baik (Caridi et al, 2011).

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi leher

Vertebra servikal adalah tulang yang paling kecil dan paling mobile dari

semua vertebra yang bersifat mobile. Ciri yang paling unik dari tulang

servikal adalah adanya foramen transversum, prosesus artilkularisnya pendek,

mempunyai 5 artikularis yaitu satu artikularis korpus vertebra yang di

pisahkan oleh diskus intervertebra berada di depan. Dua sendi oncovertebra von

Lusca terletak di sisi luar ujung belakang korpus yang bersifat sendi

palsu, tidak dibatasi oleh membran sinovial dan dibentuk oleh tonjolan

tulang yang disebut prosesus uncinatus dan dua sendi faset terletak di belakang

korpus pada batas pedikel dan lamina yang merupakan sendi sejati sebab

mempunyai membran sinovium, rongga sendi dan cairan sendi (Reyes et al,

1978; Neuman et al, 2010).

Fasies artikularis terletak pada bidang oblik sedikit miring dari atas

dan depan menuju ke bawah lalu berubah miring ke arah bawah belakang.

Secara keseluruhan sendi vertebra servikalis memungkinkan gerak sendi

seperti sadel sehingga dapat terjadi gerak dengan tiga derajat kebebasan yaitu

fleksi, ekstensi pada bidang sagital, lateral pada bidang frontal dan rotasi pada

bidang horizontal.

Sendi atlanto occipital dibentuk oleh condylus oksiput yang berartikulasi

dengan prosesus artikularis superior atlas yang berfungsi menyokong berat kepala.

Sendi ini adalah true joint sinovial. Artikulasi antara atlas dan aksis disebut

atlanto axial joint. Sendi ini terdiri dari artikulasi sinovial antara prosesus

2
odontoid atau dens aksis dan arc anterior atlas dan ligamen transversum posterior

(Lippert, 2011).

Otot-otot leher berfungsi sebagai penyangga leher dan

memungkinkan pergerakan leher.Otot-otot tersebut adalah rektus kapitis minor

dan mayor, obliqus kapitis posterior, obliqus kapitis inferior, longus kapitis,

rektus kapitis anterior dan lateral, hyoideus dan suprahyoid, longisimus

kapitis, semispinalis kapitis, splenius kapitis, splenius servikis,

sternokleidomastoideus, skalenus medius dan antikus (Calliet et al, 1988,

Lipetz, 2005, Neumann, 2010).

Akar saraf cervical keluar dari tulang cervical pada sisi lateral melalui

foramen neural. Setiap foramen dibatasi oleh persendian yang rentan mengalami

artritis degeneratif (Spondyosis). Di sisi anterior dari foramen merupakan sendi

uncovertebral, dan bagian posterior adalah sendi facet. Diskus intervertebralis

terdapat pada sisi anterior dan medial dari foramen neural tersebut. Pada saat

terjadi herniasi, dapat menonjul kearah keluarnya akar saraf (Childress et al,

2016).

Terdapat keunikan pada struktur saraf di cervical. Setiap serabut saraf dari

C1-C7 keluar di atas level vertebra yang sesuai. Pengecualian terdapat pada saraf

C8 yang keluar di bawah vertebra C7 (Childress et al, 2016).

2.2 ETIOLOGI

Rangsangan atau penekanan akar saraf servikal dapat disebabkan oleh

proses kompresif patologis yang mengenai akar saraf, termasuk herniasi

diskus akut, stenosis foramen degeneratif, trauma (termasuk karena traksi

3
atau kompresi), sinovitis faset atau tumor (Calliet, 1988; Lipetz, 2005). Terdapat 2

mekanisme umum yang sering mendasari timbulnya CRS, yaitu mekanisme

spondylosis dan mekanisme herniasi diskus.

Pada spondylosis, radikulopati terjadi pada sendi uncovertebral dan facet.

Karena lokasi dari uncovertebral di anterior dari akar saraf, hipertrofi tulang di

daerah ini cenderung mempengaruhi aspek anterior dari akar saraf. Sebaliknya

arthritis dari sendi facet mempengaruhi bagian posterior dari akar saraf.

Berkurangnya ketinggian dari diskus akibat proses degeneratif disertai hipertrofi

dari tulang akan membuat diameter foramen mengecil dan mengakibatkan

penjepitan saraf (Childress et al, 2016).

Pada herniasi diskus, terdapat 3 tipe herniasi yang menyebabkan

penjepitan akar saraf. Tipe herniasi tersering adalah intraforaminal (Gambar 1),

yang mengakibatkan gejala radikuler yang dominan pada sensoris. Selanjutnya

diikuti dengan tipe posterolateral (Gambar 2), yang mengakibatkan kelemahan

dan berpotensi menyebabkan atrofi otot. Herniasi melewati garis tengah (midline)

merupakan tipe paling jarang (Gambar 3). Pada kasus ini menimbulkan myelopati

akibat kompresi dari spinal cord dan menimbulkan gejala rasa tebal pada

ekstremitas atas, kelemahan, gangguan gait, ataxia bahkan dapat menimbulkan

inkontinensia urin (Childress et al, 2016).

4
Gambar 1. Herniasi diskus intraforaminal (Childress et al, 2016)

Gambar 2. Herniasi diskus posterolateral (Childress et al, 2016)

Gambar 3. Herniasi diskus midline (Childress et al, 2016)

5
2.3 GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSA

Pasien dengan CRS seringkali menunjukkan keluhan utama nyeri,

kelemahan, kesemutan atau kombinasi defisit sensorimotor Kebanyakan pasien

menggambarkan nyeri pada leher dan ekstremitas atas yang muncul tanpa

didahului trauma atau kejadian tertentu. Sebagian besar studi menyampaikan

bahwa keluhan nyeri lebih banyak pada lengan atas dibandingkan dengan leher,

meskipun seringkali keduanya bisa terlibat. Batuk, bersin atau valsava bisa

memperparah gejala. Distribusi gejala bisa saja tidak mengikuti pola klasik dari

dermatom (Lipetz, 2005).

Diagnosis CRS berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

meliputi:

A. Anamnesis

Nyeri radikular merupakan keluhan tersering yang dilaporkan oleh

penderita, diikuti oleh keluhan paresthesia. Kelemahan ekstremitas atas terjadi

pada sekitar 15% dari penderita. Pada anamnesis, distribusi dari penjalaran nyeri

harus dicatat. Pada sebagian besar kasus, akar saraf yang terkena bisa dievaluasi

menggunakan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Selain itu pasien juga dapat

mengeluhkan gejala yang memberat dengan ekstensi leher atau fleksi ke sisi yang

terkena (Childress et al, 2016).

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang penting dan sering didapatkan adalah nyeri saat

pergerakan leher dan spasme otot. Temuan neurologis obyektif lainnya adalah

penurunan tonus otot, dengan otot triceps yang paling sering terkena. Kelemahan

otot juga sering ditemui pada kasus CRS. Akar saraf yang sering terkena adalah

6
C7, diikuti dengan C6. Penjalaran nyeri dapat sesuai dermatome (Gambar 4),

namun tidak menutup kemungkinan terjadi penjalaran nyeri di luar area tersebut

(Childress et al, 2016).

Gambar 4. Dermatome Cervical (Childress et al, 2016)

C. Tes Profokatif

1. Tes Distraksi

Tes ini bertujuan menilai efek dari traksi leher terhadap

berkurangnya nyeri dengan memperlebar foramen, mengurangi tekanan pada

kapsul sendi sekitar sendi faset dan mengurangi spasme otot dengan

merelaksasi otot yang berkontraksi. Pemeriksa meletakkan satu tangan

terbuka di dagu sedangkan tangan yang lainnya di oksiput kemudian secara

7
pelan-pelan kepala penderita di angkat. Test dikatakan positif apabila rasa nyeri di

leher hilang atau berkurang.

Gambar 5.Test distraksi (Hoppenfield, 1967)

2. Tes Kompresi

Tes ini bertujuan menilai efek kompresi terhadap timbulnya nyeri

dan mereproduksi nyeri yang meluas (referred pain) ke ekstremitas atas.

Pemeriksa menekan puncak kepala penderita yang sedang berbaring atau

duduk dengan menggunakan kedua tangan. Tes positif bila terdapat

peningkatan nyeri. Catat distribusi nyeri apakah mengikuti dermatom.

Gambar 6.Test kompressi (Hoppenfield, 1967)

3. Tes Valsava

Tes ini bertujuan untuk meningkatkan tekanan intratekal. Pada pasien

dengan space-occupying lesion, seperti herniasi diskus atau tumor, pada

8
kanalis servikalis, pasien akan merasakan nyeri akibat bertambahnya tekanan.

Pasien diminta mengejan sewaktu ia menahan nafasnya. Hasil positif bila

timbul nyeri radikuler yang berpangkal di leher menjalar ke lengan.

Gambar 7. Test valsava (Hoppenfield, 1967)

4. Tes Spurling

Tes Spurling sangat spesifik dan sensitif. Tes ini dilakukan dengan

menggerakkan leher pasien ke lateral fleksi dan ekstensi, kemudian diberikan

tekanan ringan ke aksial. Tujuan dari manuver ini adalah menghasilkan konstriksi

pada foramen neural. Hasil yang positif menimbulkan gejala radikuler.

Gambar 8. Manuver Spurling (Childress et al, 2016)

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiografi

9
 Pemeriksaan foto polos dapat digunakan untuk menyingkirkan

kemungkinan instabilitas, walaupun untuk diagnosis CRS relatif kurang spesifik.

Sekitar 65% pasien usia 50-59 tahun jika dilakukan pemeriksaan radiografi akan

tampak degenerasi pada vertebra, dengan atau tidak adanya gejala. Vertebra C5

dan C6 paling sering terkena dampak, diikuti dengan C6 dan C7 (Childress et al,

2016)

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI diindikasikan pada pasien CRS yang kompleks yakni dengan

kecurigaan tinggi terhadap myelopati atau abses, temuan gejala neurologis yang

persisten atau memburuk, atau gagal terapi konservatif selama 6 minggu

penatalaksanaan.

3. Pemeriksaan Elektrodiagnosis

Pemeriksaan rutin untuk elektrodiagnosis pada kasus CRS masih

diperdebatkan. Kurangnya bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan

elektrodiagnosis pada CRS. Namun elektrodiagnosis dapat dilakukan jika terdapat

kecurigaan neuropati perifer lainnya yang mungkin menjadi diagnosis lainnya

selain CRS pada paien (Childress et al 2016).

Pemeriksaan elektrodiagnosis seperti nerve conduction studies dan

elektromyografi (EMG) dapat digunakan untuk menilai fungsi neurofisiologis dari

akar saraf, pleksus, dan saraf perifer. Elektrodiagnosis dapat juga digunakan untuk

menentukan prognosis dari cedera saraf (DePalma, 2011)

2.4 DIAGNOSA BANDING

2.4.1 Carpal Tunnel Syndrome

10
2.4.1.1 Definisi kasus

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah penekanan saraf medianus pada

pergelangan tangan yang menimbulkan rasa nyeri, paresthesia, numbness, dan

kelemahan sepanjang perjalan saraf medianus (Chung dkk., 2010).

2.4.1.2 Etiologi

CTS terjadi karena menyempitnya ruang tunnel atau kelemahan pada saraf

medianus. Pekerjaan yang berulang-ulang atau repetition merupakan faktor

terbesar yang memicu terjadinya CTS. Penelitian yang telah dilakukan

menyatakan bahwa pekerjaan dengan penggunaan pergelangan tangan dengan

tekanan yang tinggi dan pengulangan yang banyak lebih beresiko sebesar 5,6%

terjadinya CTS dibandingkan pada pekerjaan yang tekanan dan pengulangan

rendah hanya 0,6% (Aroori dan Spence, 2007).

2.4.1.3 Anatomi dan Patofisiologi

Kasus CTS sebagaian besar disebabkan karena kompresi pada ruang

carpal tunnel. Susunan ossa carpal dan transverse carpal ligament membentuk

carpal tunnel (terowongan karpal) yang mana pada ruang tersebut diisi oleh

sembilan flexor tendon dan saraf medianus. Sebelum masuk ke area carpal

tunnel, cabang yang mensarafi area palmar cutaneus membawa serabut sensorik

otot thenar. Setelah keluar dari area carpal tunnel, cabang dari otot thenar

menginervasi m.abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, dan m. lumbrical

I serta II. Selain itu juga mensarafi m.flexor pollicis brevis. Pada cabang yang

lain mensarafi jari I, II, III dan setengah jari IV (Pasnoor dan Dimachkie, 2011).

Akibatnya timbul gangguan motorik dan sensorik pada bagian palm, phalange I,

II, III dan lateral phalange IV.

11
 Gambar 9. Anatomi carpal tunnel (Aroori dan Spence, 2007)

2.4.1.4 Gejala Klinis dan Diagnosa

Teori-teori yang telah menjelaskan tetang terjadinya CTS akan

menimbulkan tanda dan gejala yang akan dirasakan oleh penderita. Akan

tetapi setiap penderita memiliki tanda dan gejala yang berbeda-beda.

Menurut Ibrahim, dkk (2012) tanda dan gejala CTS dapat diklasifikasikan

menjadi tiga tahap yaitu:

a. Tahap pertama, pasien mengalami gangguan tidur pada malam hari terasa

kebas dan bengkak pada tangan. Beberapa merasakan nyeri berat yang

terasa dari pergelangan sampai bahu seperti tertusuk yang menimbulkan

rasa tidak nyaman pada pergelangan tangan sampai jari- jari (brachialgia

paraesthetica nocturna). Saat dilakukan flick sign akan memprovokasi

keluhan. Selain itu, di pagi hari terasa kaku pada jari-jari.

b. Tahap kedua, gejala muncul sepanjang hari terutama saat melakukan aktivitas

statis dalam waktu yang lama atau pekerjaaan berulang ulang pada

pergelanagan tangan. Sehingga benda yang ada dalam genggaman akan

jatuh karena tidak dapat merasakan lagi akibat motor deficit.

12
 c. Pada tahap akhir ini, muncul atropi pada otot thenar dan respon saraf

medianus menjadi lambat akibat kompresi pada carpal tunnel. Pada fase ini

sensoriknya mulai berkurang, terasa sakit pada otot thenar, kompresi

semakin berat, kelemahan dan atropi pada m. abductor pollicis.

2.4.1.5 Penatalaksanaan

Tatalaksana CTS dimulai dengan modifikasi gerakan/pekerjaan berulang

pada tangan. Splint pergelangan tangan dalam posisi netral di malam hari

menunjukkan dapat mengurangi gejala pada 80% pasien. Obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID), diuretik, vitamin B6, dan steroid oral telah diuji, tetapi

tidak ada rekomendasi khusus untuk penggunaan jangka panjang. Intervensi

terapeutik seperti ultrasound, iontophoresis, gentle stretching dan latihan

penguatan, es, dan prinsip perlindungan terowongan karpal dapat digunakan.

Latihan nerve dan tendon gliding dijelaskan dapat berguna. Suntikan

kortikosteroid ke dalam terowongan karpal direkomendasikan jika splint dan

tindakan konservatif lainnya gagal untuk mengurangi gejala. Jika pasien

memiliki tanda atau gejala mati rasa terus-menerus, kehilangan sensasi, atau

atrofi otot tenar yang berlangsung lebih dari 1 tahun, dipertimbangkan untuk

prosedur operasi (Delisa, Frontera W.R., 2010).

2.5 PENATALAKSANAAN

2.5.1 Terapi non operatif

2.5.1.1 Modalitas dan latihan (DePalma, 2011).

13
 Tujuan secara umum adalah menghilangkan nyeri, menghilangkan

kekakuan, mengembalikan fungsi dan gerakan serta menambah kekuatan

otot. Jenis-jenisnya dapat berupa :

1. Terapi dingin atau terapi panas. Thermoterapi sering digunakan untuk

modulasi nyeri dan relaksasi otot. Tidak terdapat panduan spesifik yang

menjadi acuan pada pemberiannya. Pilihannya dapat disesuaikan dengan

kebutuhan pasien, yang mana yang memberikan efek pengurangan nyeri

pada pasien.

2. Terapi listrik (TENS)Terapi TENS berguna dalam penanganan berbagai

masalah muskuloskeletal dan neurogenik. Dapat digunakan pada masa

awal penanganan untuk membantu modulasi nyeri. Mekanisme kerja

TENS adalah melalui mekanisme gate control theory.

3. Terapi latihan meliputi : latihan penguatan (strengthening exercise),

latihan ketahanan (endurance exercise), latihan luas gerak sendi

(ROM/flexibility exercise).

4. Traksi servikal untuk meregangkan otot-otot dan ligamen, meregangkan

tulang servikal serta melebarkan foramen intervertebralis, Kontra

indikasi absolute traksi sevikal adalah osteoporosis, keganasan,

infeksi spinal, penderita tidak kooperatif, sedangkan kontra indikasi

relatifnya yaitu penyakit cardiovascular, hipertensi, orang tua yang

lemah, dan kehamilan.

2.5.1.2 Penyangga Leher (Cervical Collar)

Penting untuk penderita sindroma akar saraf servikal untuk

membatasi gerakan leher dan memberikan rasa nyaman kepada pasien

14
terutama pada fase akut. pemakaian soft collar di batasi 1-2 minggu untuk

meminimalkan efek dekondisioning jaringan lunak, (DePalma et al, 2011).

2.5.1.3 Koreksi postur

Bertujuan untuk mencegah trauma berulang pada servikal karena pola

postur yang buruk(DePalma et al, 2011)

2.5.1.4 Medikamentosa

Biasanya obat obatan diberikan pada fase akut. Jenis obat-obatan

yang biasa diberikan adalah analgetik, NSAID atau golongan muscle relaxan

(Childress et al, 2016)

2.5.2 Tindakan bedah

Tindakan operatif dilakukan jika dengan penanganan konservatif

tidak berhasil. Harus dibuktikan adanya keterlibatan neurologis yang semakin

berat. Bisa berupa anterior cervical discectomy with fusion dan

laminoforaminotomy (Childress et al, 2016)

15
 DAFTAR PUSTAKA

Anderson, K., 2013. Mosby Medical Dictionary. 9th ed. Missouri: Elsevier, P.

329-30

Aroori S, Spence Roy AJ, 2008. Carpal tunnel syndrome, Ulster Med J; 77 (1)

6-17

Buckup K, 2004. Wrist, Hand, and Fingers. Clinical Test for the Muskuloskeletal

System. Stuttgart - New York: Thieme. 115-40

Cailliet R., 1988. Neck and Upper Arm Pain. In : Cailliet R, ed. Soft Tissue Pain

and Disability. 2nd edition. Philadelphia: F.A. Davis Company, P. 123-66

Caridi, et al. 2011. Cervical Radiculopathy: A Review. Hospital for Special

Surgery Journal. Vol 7. p 265-72

Childress M, Becker B. 2016. Nonoperative Management of Cervical

Radiculopathy. American Academy of Family Physician. p 746-s1

Chung, KC., Claphman, PJ., dan Ono, S. 2010. Optimal Management Of Carpal

Tunnel Syndrome. International Journal of General Medicine. Vol 3. Page

255–261.

DePalma, et al. 2011. Common Neck Problems in Braddom’s Physical Medicine

and Rehabilitation 5th ed. Elsevier. p 687-709

Delisa, Frontera W.R., 2010. Physical Medicine and Rehabilitation; Principles and

Practice 5th ed.Vol 1. Lippincott. P 939

16
Hoppenfield, S., 1967. Physical Examination of the cervical, spine and

temporomandibular joint. In : Hoppenfield S, ed. Physical Examination of

the Spine and Extremities. Newyork:Appleton-century-crofts, P. 105-132

Ibrahim, I., Goddard, N., Khan, WS., dan Smitham, P. 2012. Carpal Tunnel

Syndrome: A Review of The Recent Literature. The Open Orthopaedics

Journal. Vol 6. Page 69-76.

Iyer S, Kim HJ. 2016. Cervical Radiculopathy. Curr Rev Musculoskeletal Med.

Vol 9. p 272-80

Lipetz JS, Lipetz DI., 2004. Disorders of the cervical spine. In : Delisa JA, ed.

Physical Medicine and Rehabilitation. 4th edition. Philadelphia: Lippincott

Williams&Wilkins, P. 631-52

Neumann DA., 2002. Axial skeleton: Osteology and Arthrology. In: Neumann

DA, ed. Kinesiology of the musculoskeletal system. Missouri: Mosby

Elsevier, P. 251-70

Pasnoor, M dan Dimachkie, MM. 2011. Carpal Tunnel Syndrome. MedMerits

Corporation.

Randall L. Braddom, MD,2006. Treatment of Common Neck

Problems.in: physical medicine and rehabilitation. Elsevier Science

Health Science Division.3 edition.P.797-813

Reyes OBL, Reyes TM., 1978. The Trunk. In : Reyes OBL, Reyes TM, ed.

Kinesiology. Philippines: UST. Printing Offices. P. 35-44

17
 CASE REPORT

I. DATABASE IDENTITY (January, 11th 2019)

1.1 Identity
Name : Mrs. Y
Sex : Female
Age : 50 y.o.
Marital Status : Married
Religion : Moslem
Occupational : Apothecary Assistant
Ethnic : Javanese
Address : Surabaya
Referred from Neurology Outpatient Clinic with CRS D and CTS D. The
referring letter was “mohon konsul, evaluasi, dan tatalaksana di bidang TS”
(January, 11th 2019).

1.2 Chief Complaint : Nyeri leher kanan menjalar ke tangan kanan (pain at right
neck radiating to the right hand)

1.3 History of Present Illness:

Patient complaint about pain at neck radiating to right shoulder, arm,
forearm, hand, and fingers. Patient felt the pain since 2 weeks ago. WBS at rest
was 3-4, and 8-10 at after activity. The pain was like “kemeng”, increased with
activity such as typing, writing, sweeping the floor, riding motorcycle, and when
she looking down at the moment. Sometimes she woke up at the middle of night
because of the pain at right hand.
Pain decrease with resting the upper extremity usually she reclining when
the pain came, open close the finger and compress with hot water.
She also felt numbness and tingling sensation on the right arm, forearm,
thumb, index finger, middle finger and ring finger. For the first, numbness and
tingling sensation was felt from right wrist until fingers since 1 month ago.

18
Especially after she went home from working. It was decrease with tapping the
palm.
The patient felt weakness at her right arm until finger so she can not
carrying a hand bag anymore.
She felt stiffness on the right middle finger. Usually she couldn’t move
her middle finger to normal position after being flexed, there is sensation like
clicking when she extend her right middle finger. She must give some force to
extend her middle finger, and it will trigger the pain (px describe as a dull pain
with WBS 5 and not radiates).

1.4 History of Past Illness:

- History of dyslipidemia and coronary heart disease, routinely controlled,
currently on medication: Simvastatin 1x, Clopidogrel 1x, and Kardioaspirin
1x100mg
- No history of hypertension, stroke, diabetes mellitus, or tumor.
- No history of trauma

1.5 History of Socioeconomic :

Patient work as a apothecary assistant, she usually typing a computer 5
hours per day , she is a house wife with 1 child, boy 18 yo. Her daily activity was
driving motor cycle, writing, doing some household like sweeping, and caring her
mother like helping her to take a bath.

1.6 Physical Examination

1.6.1 General Status

- Compos mentis, independent ambulation, right handed dominant.

- Vital Sign :
 BP 130/80 mmHg
 HR 84 x/min
 RR 16 x/min
 SaO2 99%
- Body Height : 149 cm

19
 Body Weight : 65kg
BMI : 29,3 kg/m2 (obese grade 1)
- Head and Neck : No anemia, icterus, cyanosis & dyspneu .
- Thorax : Cor : S1-S2 sound, murmur -, gallops –
Pulmo : wheezing -/- , ronchi -/-.
- Abdomen : Soepel, normal bowel sound,
Hepar / lien : unpalpable
- Upper Extremities : See local status
- Lower Extremities: Nothing abnormal detected

1.6.2.Physiatric Examination

1.6.2.1 Musculoskeletal Status

Cervical ROM Muscle Group MMT
Flexion F (0-450) Flexor 4 (pain)
Extension F (0-450) Extensor 5
Lateral Flexion F/F (0-450) Lateral Flexor 4 (pain)/5
Rotation F/F (0-600) Rotator 5/5

Trunk ROM Muscle Group MMT

Flexion F (0-800) Flexor 5
Extension F (0-300) Extensor 5
Lateral Flexion F/F (0-350) Lateral Flexor 5/5
Rotation F/F (0-450) Rotator 5/5

Shoulder ROM Muscle Group MMT

Flexion F/F (0-1800) Flexor 4/5
Extension F/F (0-800) Extensor 4/5
Abduction F/F (0-1800) Abductor 4/5
Adduction F/F (0-450) Adductor 4/5
Ext. Rotation F/F (0-450) Ext. Rotator 4/5
Int. Rotation F/F (0-550) Int. Rotator 4/5

20
 Elbow ROM Muscle Group MMT
Flexion F/F (0-1500) Flexor 4/5
Extension F/F (1500-0) Extensor 4/5
Forearm supination F/F (0-800) Supinator 4/5
Forearm pronation F/F (0-800) Pronator 4/5

Wrist ROM Muscle Group MMT

Flexion F/F (0-800) Flexor 4/5
Extension F/F (0-700) Extensor 4/5
Radial deviation F/F (0-200) Radial deviation 4/5
Ulnar deviation F/F (0-300) Ulnar deviation 4/5

Fingers ROM Muscle Group MMT

Flexion Flexor
MCP F/F (0-900) MCP 4/5
PIP F/F (0-1000) PIP 4/5
DIP F/F (0-900) DIP 4/5
Extension F/F (0-450) Extensor 4/5
Abduction F/F (0-200) Abductor 4/5
Adduction F/F (200-0) Adductor 4/5

Thumb ROM Muscle Group MMT

Flexion Flexor
MCP F/F (0-500) MCP 4/5
IP F/F (0-900) IP 4/5
Extension F/F (0-900) Extensor 4/5
Abduction F/F (0-500) Abductor 4/5
Adduction F/F (500-0) Adductor 4/5
Opposition Oppositor 4/5

21
 Hip ROM Muscle Group MMT
Flexion F/F (0-1250) Flexor 5/5
Extension F/F (0-300) Extensor 5/5
Abduction F/F (0-450) Abductor 5/5
Adduction F/F (0-200) Adductor 5/5
Ext. Rotation F/F (0-450) Ext. Rotator 5/5
Int. Rotation F/F(0-450) Int. Rotator 5/5
Knee ROM Muscle Group MMT
Flexion F/F(0-135°) Flexor 5/5

Extension F/F(135-0°) Extensor 5/5

Ankle ROM Muscle Group MMT

Plantar Flexion F/F (0-450) Plantar Flexor 5/5
Dorsi Flexion F/F (0-300) Dorsi Flexor 5/5
Inversion F/F (0-350) Inversor 5/5
Eversion F/F (0-250) Eversor 5/5

Toes ROM Muscle Group MMT

Flexion Flexor
MTP F/F (0-300) MTP 5/5
IP F/F (0-500) IP 5/5
Extension F/F (0-800) Extensor 5/5

Big Toe ROM Muscle Group MMT

Flexion Flexor
MTP F/F (0-250) MTP 5/5
IP F/F (0-250) IP 5/5
Extension F/F (0-800) Extensor 5/5

MMT Score innervated by N.Medianus

• Pronator Teres : 4/5

22
 • Flexor Carpi Radialis : 4/5
• Flexor Digitorum superficial I-IV : 4/5
• Flexor Digitorum Profundus I, II : 4/5
• Flexor Policis Longus : 4/5
• LOAF:
▫ M. Lumbricales 1st and 2nd 4/5
▫ M. Opponens pollicis 4/5
▫ M. Abductor pollicis brevis 4/5
▫ M. Flexor pollicis brevis 4/5

1.6.2.2 Neurological Status

Cranial nerve : no abnormality found
Deep tendon reflex :
BPR++/++ TPR++/++
KPR++/++ APR++/++
Pathological reflex :
Hoffmann -/- Tromner -/-
Babinski -/- Chaddock -/-
Sensory :
Proprioseptive (joint position sense): Normal
Sensory and motoric examination from dermatome and myotome:
Right Arm Left Arm
Sensory Motor Root Level Motor Sensory
50% 4 C5 5 100%
50% 4 C6 5 100%
30% 4 C7 5 100%
30% 4 C8 5 100%
70% 4 T1 5 100%

1.6.2.3 Locallized Status (Cervical Region)

Inspection : Forward head/neck (+), shoulder asimetry (+), swelling (-
), redness (-), atrophy (-)

23
Palpation : Spasm at paracervical and upper trapezius muscle dextra
WBFS: 5, warmth (-), crepitation (-)

Locallized Status (Hand)

Inspection : atrophy thenar -/-, deformity -/-, swelling -/-, redness -/-,
popping, snapping sensation and difficulty in extention the right middle
finger
Palpation : warmth +/-, tender point + at anterior side of wrist WBS
8, nodule (+) and tender point (+) on MCP digiti III manus dextra (WBS-
5)

24
Hand function :
• Grasps WF/F
• Hook WF/F
• Cylindrical WF/F
• Spherical WF/F
• Pinch WF/F
• Lateral tip WF/F
• Palmar tip WF/F

Special test
 Distraction :+/-
 Compression :+/-
 Spurling :+/-
 Valsava :-/-
 TOS I :-/-
 TOS II :-/-
 TOS III :-/-
 Neer :-/-
 Hawkin :-/-
 Empty can : -/-
 Belly test : -/-
 Lift off : -/-
 Drop arm : -/-
 Yergason : -/-
 Tinel test : +/-
 Prayer/reverse phalen test : +/-
 Phalen test : +/-
 Digital compression : +/-
 Flick test : +/-

25
1.6.2.4 Barthel Index
Activity Score Normal Score
Feeding 10 10
Bathing 5 5
Grooming 5 5
Dressing 10 10
Bowels 10 10
Bladder 10 10
Toilet use 10 10
Transfers 15 15
Mobility 15 15
Stairs 10 10
TOTAL 100 100

1.6.2.5 Supporting Examination

Rontgen Cervical AP/Lat/Oblique (Jan 15th, 2019) :

Good Alignment
Normal Curve
Superior and inferior end plate seems good
Corpus, pedicle and intervertebral space seems good
Visible osteophyte at VC5 corpus, pedicle and disc space outside lesion
seems good

26
 Visible osteophyte at right VC3,4,5,6,7 uncocervicalis and articularis
processus that not causing intervertebral foramen narrowing at right VC3-4,
VC4-5, VC5-6, VC6-7
Visible osteophyte at left VC3,5,6,7 uncocervicalis and articularis processus
that not causing intervertebral foramen narrowing at left VC2-3, VC4-5,
VC5-6, VC6-7
No bone erosion or destruction
No soft tissue mass / swelling
Retropharingeal space : 4 mm (Normal : 1-7 mm)
Retrolaryngeal space : 7 mm (Normal : 9-22 mm)
Trachea looks in the middle, airway patent
Impression :
Spondylosis cervicalis
Spondylosis right VC3,4,5,6,7 uncocervicalis and articularis processus that
not causing intervertebral foramen narrowing at right VC3-4, VC4-5, VC5-6,
VC6-7
Spondylosis left VC3,5,6,7 uncocervicalis and articularis processus that not
causing intervertebral foramen narrowing at left VC2-3, VC4-5, VC5-6,
VC6-7

EMG Result (08/01/2019)

CMAP: N. Medianus kanan: prolonged distal latency
N. Ulnaris kanan: normal response
N. Radialis kanan: normal response
SNAP: N. Medianus kanan: prolonged distal latency
N. Ulnaris kanan: normal respon
N. Radialis: normal response
Needle EMG:
M. Deltoid kanan: aktivitas spontan (-), neurogenis MUAP
M. Biceps brachii kanan: aktivitas spontan (-), neurogenic MUAP
M. Triceps brachii kanan: aktivitas spontan (-), normal MUAP
Impression:

27
 Secara neurofisiologis klinis kami dapatkan
1. Moderate CTS kanan
2. Nerve root irritation C5,C6 kanan

II. DIAGNOSIS
2.1 Medical Diagnosis
Cervical Root Syndrome C5, C6, C7, C8, T1 Dextra et causa Spondylosis
Cervicalis + Carpal Tunnel Syndrome Dextra + Trigger Finger Digiti III
Dextra + Obese grade I
2.2 Functional Diagnosis

ICF Classification
Health Condition
CRS C5-T1 D ec Spondylosis Cervicalis + CTS D +
Trigger Finger Digiti III D + Obese grade I

Body Functions and Structures:

B 265 Touch / sensory function
B 280 Sensation of pain
B 730 Muscle power function Activities: Participation:
B 530 Weight maintenance D 430 : Lifting and carrying D 649 : Household task
function objects D.698 : Domestic life
S 710 Structure of head and neck D 440 : Fine hand use
region D 445 : Hand and arm use
S 720 Structure of shoulder
D 475 : Using
region
S 730 Structure of upper transportation
extremity

External Factors: Personal Factors:

- Age
Female
Repetitive Movement

28
Body Structure :
 S 710 Structure of head and neck region : forward head/neck, paracervical
muscle spasm dextra
 S 720 Structure of shoulder region : shoulder asimetry, upper trappezius
muscle spasm dextra
 S 730 Structure of upper extremity : weakness, warm at hand dextra,
motion disturbance at the right middle finger, nodule at MCP digiti III
manus dextra
Body Function :
 B 265 Touch / sensory function ( sensory deficit C5-T1 dextra)
 B 280 Sensation of pain (pain at neck, shoulder, arm, forearm, hand
dextra)
 B 730 Muscle power function (muscle weakness at upper extremity dextra
with MMT 4)
 B 530 Weight maintenance function (Obese gr 1)
Activity Limitation :
 D 430 : Lifting and carrying objects (difficult in carrying a hand bag with
a right hand)
 D 440 : Fine hand use (pain and weakness after typing computer and
writing)
 D 445 : Hand and arm use (a limitation movement of upper extremity
dextra because of pain and weakness)
 D 475 : Using transportation (pain and weakness when riding a
motorcycle)
Participation restriction
 D 649 : Household task (pain and weakness when sweeping the floor)
 D.698 : Domestic life (pain so cannot typing computer and writing at her
job)

III. PLANNING
 Surgical : -
 Medical : continue medication from neurologist,

29
 1. Valisanbe 5 mg and paracetamol 500 mg 2x1
2. Vitamin B1 50 mg 1x1
 Rehabilitation Medicine
P. Dx : Consult to Nutrition Department
P. Tx :
Short Term Goal :
 Reduce pain
 Increase muscle power
 Maintain joint flexibility
 Resensitisation at right dermatome C5,C6,C7,C8,T1
Intermediate Goal:
 Posture correction
 Improve ADL
Long Term Goal:
 Reduce body weight
 Improve the quality of life
Modality :
- USD 1 Mhz 2 watt/cm2 at paracervical - upper trapezius muscle dextra,
duration 10 minutes. Dilanjutkan gentle stretching upper trapezius dextra.
- Laser 2 J/cm2 100% continues pada area flexor retinaculum dextra dan
MCP digiti III dextra.
Therapeutic Exercise :
- Neck calliet exercise
- CTS exercise
- Gentle stretching upper trapezius muscle
- Posture correction
- Sensory resensitization upper extremity dextra
- Aerobic exercise
F : 3-5 kali/minggu
I : Heart Rate resting +20

30
 T : 5 minute warming up, 10-20 minute core gradually, 5 minute cooling
down
T : static cycle
Orthesa : Resting wrist splint 30°
P. Mx : clinical sign, vital sign, WBS, MMT, sensory, spasme, posture,
bodyweight
P. Ex :
Health education & home exercise programme :
- Explain the patient’s condition
- Active ROM exercise of upper extremity as patient tolerated
- Contrast bath manus dextra with friction massage and gentle stretching at MCP
digiti III manus dextra
- Icing the neck if pain exist
- Proper neck mechanic
- Avoid repetitive movement of wrist, finger and overhead activity
- Continue exercise at home and strengthening hand muscles by grasp the paper
or rubber ball
- Decrease body weight program (diet followed by nutritoinist program)

IV. PROGRESS NOTE

(Feb 4, 2019)
Subjective Objective Assesment Planning
- Pain at the - BB : 63 kg CRS C5-T1 D ec PDx: -
left neck ↓ BMI : 28,4 kg/m2 Spondylosis PTx:
(WBS 3-4) - Independent ambulation Cervicalis + Modality :
- Pain when - BP : 120/70mmHg CTS D + Trigger - USD 1 Mhz 2
doing MMT upper extremities: 4/5 Finger Digiti III watt/cm2 at
active MMT LOAF muscle: 4/5 D + Obese grade paracervical -
ROM ↓ Local Status (Shoulder): I upper trapezius
- Numbness forward head, rounded muscle dextra,
and tingling shoulder, shoulder duration 10
sensation ↓ asymmetry, minutes.

31
- There is no Paracervical and Upper Dilanjutkan gentle
stiffness on Trapezius Muscle Spasm +/- stretching upper
the right Sensory deficit: 50%-30% trapezius dextra.
middle at C7-T1 D - Laser 2 J/cm2
finger, Local Status (Hand) : 100% continues
sometimes Snapping sensation -/-, pada area flexor
clicking warmth -/-, tender point + at retinaculum dextra
when she anterior side of wrist D dan MCP digiti III
extend her WBS 4, nodule + and tender dextra.
right point + on MCP digiti III Therapeutic
middle manus D (WBS-3) Exercise:
finger Special test : - Neck calliet
Spurling +/-, Tinel +/,-, exercise
Phallen +/-, Digital - CTS exercise
Compression +/-, Flick +/- - Gentle stretching
Hand function : upper trapezius
functional/functional muscle
6 minutes walking test : 252 - Posture correction
meters - Sensory
V02max : 16 resensitization
METS : 4,6 upper extremity
dextra
- Aerobic exercise
F : 3-5 kali/minggu
I : moderate (60-
70% dari Max HR)
Borg scale 12 -13
T : 5 minute
warming up, 10-20
minute core, 5
minute cooling
down

32
 T : static cycle
Feb 28th, 2018
Subjective Objective Assesment Planning
- Pain at the - BB : 62,5 kg CRS C5-T1 D ec PDx: -
left neck BMI : 28,2 kg/m2 Spondylosis PTx:
seldom,just - Independent ambulation Cervicalis + Modality :
felt like - BP : 120/70mmHg CTS D + Trigger - USD 1 Mhz 2
’kemeng’ MMT upper extremities: 5/5 Finger Digiti III watt/cm2 at upper
(WBS 2-3) MMT finger III 4/5 D (Improved) + trapezius muscle
- Numbness MMT LOAF muscle: 5/5 Obese grade I dextra, duration 10
just at right Local Status (Shoulder): minutes.
ring finger forward head, rounded Dilanjutkan gentle
- There is no shoulder, shoulder stretching upper
clicking asymmetry, trapezius dextra.
when she Paracervical Muscle Spasm - Laser 2 J/cm2
extend her -/- and Upper Trapezius 100% continues
right Muscle Spasm +/- pada area flexor
middle Sensory deficit: 20% at retinaculum dextra.
finger digiti IV D Therapeutic
Local Status (Hand) : Exercise:
tender point - , nodule - - Neck calliet
Special test : exercise
Spurling -/-, Tinel +/-, - CTS exercise
Phallen -/-, Digital - Gentle stretching
Compression -/-, Flick -/- upper trapezius
6 minutes walking test : 258 muscle
meters - Posture correction
V02max : 16,4 - Sensory
METS : 4,7 resensitization
digiti IV D
- Aerobic exercise

33
 F : 3-5 kali/minggu
I : moderate (60-
70% dari Max HR)
Borg scale 12 -13
T : 5 minute
warming up, 10-20
minute core, 5
minute cooling
down
T : static cycle
March,25th 19
Subjective Objective Assesment Planning
- Numbness - BB : 62 kg CTS D + CRS PDx: -
just at right BMI : 27,9 kg/m2 C5-T1 D ec PTx:
ring finger - Independent ambulation Spondylosis Modality :
- There is no - BP : 120/70mmHg Cervicalis - Laser 2 J/cm2
pain right MMT upper extremities: 5/5 (Improved) + 100% continues
now. Pain MMT finger III 4/5 Trigger Finger pada area flexor
at the left MMT LOAF muscle: 5/5 Digiti III D retinaculum dextra.
neck very Local Status (Shoulder): (Improved) + Therapeutic
seldom, forward head, rounded Obese grade I Exercise:
appear shoulder, shoulder - CTS exercise
“kemeng” asymmetry, - Neck calliet
when she Upper Trapezius Muscle exercise
felt tired, Spasm ±/- - Gentle stretching
(WBS 2-3) Sensory deficit: 20% at upper trapezius
digiti IV D muscle
Special test : Tinel +/- - Posture correction
6 minutes walking test : 270 - Sensory
meters resensitization
V02max : 17 digiti IV D
METS : 4,9

34
 - Aerobic exercise
F : 3-5 kali/minggu
I : moderate (60-
70% dari Max HR)
Borg scale 12 -13
T : 5 minute
warming up, 10-20
minute core, 5
minute cooling
down
T : static cycle

V. SUMMARY
Mrs. Y, 50 y.o referred from Neurologic outpatient clinic Cervical Root
Syndrome D + Carpal Tunnel Syndrome D.The chief complaint “nyeri leher
menjalar ke tangan kanan”. Pain at neck radiating to right shoulder, arm, forearm,
hand, and fingers since 2 weeks.
From physical examination, we found BMI: 29,3 kg/cm 2, forward
head/neck, paracervical muscle spasm dextra , upper trappezius muscle spasm
dextra, warmth hand dextra,MMT 4 at upper extremity dextra, sensory deficit C5-
T1 dextra, popping and snapping sensation at the right middle finger, nodule and
tender point on MCP digiti III manus dextra (WBS-5). Distraction, compression,
spurling, tinel test, prayer test, phalen test, digital compression, flick test positive
at right hand.
We diagnosed the patient with CRS C5-T1 D ec Spondylosis Cervicalis +
CTS D + Trigger Finger Digiti III D + Obese grade I
Our therapy consist of USD, laser, continue medication from the
neurologist, therapeutic exercise, and use wrist splint. We educate the patient
about her disease and continue exercise at home.
With our rehabilitation programs and continue medication from neurologist,
now the patient can do her activity as a house wife and do her job.

35
DOKUMENTASI KUNJUNGAN TEMPAT KERJA

36
37