RM. 05.

RUMAH SAKIT UMUM SITI ASIYAH BUMIAYU No.RM :

Jl.Pasar Wage Bumiayu-Brebes 52273 Nama :
Telp. (0289) 432352 Tgl.Lahir :

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

A. Alergi : Tidak , Ya, bila Ya jelaskan dibawah ini :
Nama Obat /Bahan dan Bentuk Reaksi Alergi :

Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal : Jam :

B. Skrining Gizi (Untuk Usia > 14 Tahun ) (Tandai v pada pilihan yang tersedia)

Deskripsi Skor A Skor B Skor C

1. Perubahan berat badan ( tida ada ) ( ada, lambat ) (ada, cepat)
Bila pasien / keluarga tidak tahu, tanyakan :
 Perubahan Ukuran Pakaian
 Apakah “terlihat lebih kurus”
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir ( cukup ) ( menurun ) ( NGT)
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/muntah/diare/anoreksia ( tidak ada) ( ada ringan) ( ada berat)
4. Faktor pemberat (misal skor B :Infeksi, DM, Penyakit Jantung Kongestif;
Skor C : Colitis Ulseratif, peritohitis, kanker, multiple trauma )
5. Penurunan kapasitas fungsional (gangguan menelan, mengunyah, dan lain-lain ) ( tidak ada) ( ada ringan ) ( ada berat )
Kategori Status Gizi
(A = Status gizi baik) ( B = Berisiko Malnutrisi) (C = Malnutrisi Berat)
Catatan :
Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada.
Pasien dengan B dan C dilaporkan ke DPJP untuk Assesmen Lanjut ke Tim Terapi Gizi
C. Skrining Risiko Jatuh
Skala Risiko Hunpty Dunty (anak) / Skala John Morse (dewasa) ......................................
D. Skrining Nyeri P : Provokatif ( penyebab timbul rasa nyeri ) :
Apakah pasien merasakan? (tidak ) (ya, bila ya dilanjutkan penilaian nyeri ) (benturan) .....................................
Berikut ini :
Lokasi :................................................................................................... Q : Qualitas/Quantitas (seberapa berat keluhan nyeri)
(tertusuk), (tertekan), (ter iris ) ..................................

R : Region /Radiasi (lokasi nyeri ) :

(satu titik), ( menjalar ) ............................................

S : Skala (seberapa nyeri 0-10)

T : Time (kapan keluhan nyeri timbul/ dirasakan ) :

(saat bergerak ).......................................

Asesesmen ulang nyeri penatalaksanaan nyeri Skor nyeri dengan

-Nyeri ringan setiap 8 jam -Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak VAS/Wong Beker
lapor DPJP .............................................
-Nyeri sedang - Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP ..........................................
E. Skrining Fungsional-Indeks Barthel
Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor

1. Makan 6. Berjalan dipermukaan datar

2. Transfer dari kursi roda ketempat tidur 7. Naik dan turun tangga
dan kembali
3. Personil higeine 8. Berpakaian
4. Naik dan turun kloset 9. Mengintrol BAB
5. Mandi 10. Mengontrol BAK
 RM. 05. a

Keterangan (beri tanda √ pada pilihan yang tersedia ): Skor

( ) Dependen Total (0-24) ( ) Dependen Sedang (50-74) ( ) Dependen Minimal (91-99)

( ) Dependen berat ( ) Dependen ringan (75-90)

Catatan
 Skor Dependen sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi.
 Skor Dependen minimal s.d ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan
Psikologis dan sosial ekonomi
pasien dalam kondisi : ( ) depresi , ( ) khawatir, ( ) sulit/suka melawan perintah, ( ) berpotensi menyakiti diri / orang lain ( ) baik
Pemeriksaaan Fisik Umum
Kesadaran
( ) Cospomentis ( ) apatis ( ) somnolen ( ) soporocoma ( ) lainnya..............................................................
Kondisi Umum
( ) baik ( ) tampak sakit ( ) sesak ( ) pucat ( ) lemah ( ) kejang ( ) lainnya .................................
Tanda vital
Tekanan darah : .............mmHg; Nadi........................x menit reguler/ireguler
Pernapasan ......................x/menit, tipe thoracal / abdominal/ thoracoabdominal; suhu...................c
Indeks Massa Tubuh
Tinggi badan / panjang badan :.......................cm Berat badan :..................gr/kg indeks masa tubuh (IMT) ...............kg / m2
( ) Underweight ( < 18.5 ) ( ) Normal (18.5-24.99 ) ( ) overweight ( 25.5 – 29.9) ( ) obese ( ≥ 30 )
Asesesmen Khusus Untuk Pasien Lanjut Usia ( > 60 Tahun)

Kondisi Fisik dan Mental

Dekubitusi : (Tidak) (Ada di,...................................................................derajat (I) (II) (III) (IV)

Risiko Dekubitus-Skor Norton

Penilaian Skor Skor Pasien

Kondisi Fisik Umum

 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat Buruk 1
Kesadaran 4
 Kompos mentis 3
 Apatis 2
 Konfusi / Sopor 1
 Stupor/Koma
Aktifitas 4
 Ambulasi dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1
Mobilitas 4
 Bergerak bebas 3
 Sedikit terbatas 2
 Sangat terbatas 1
 Tak bisa bergerak
Intenkonensia 4
 Tidak ada 3
 Kadang-kadang 2
 Sering inkontenensia urin 1
 Inkontensiaalvi dan urin
Kategori Norton
(< 12 (Risiko besar ) (12-15 risiko kecil ) (16-20 risiko kecil sekali )

c. Kontraktur/Nyeri Gerak (Tidak), (Ya, di.......................................)