Diagnosa Keperawatan
No
1 Defisit perawatan
mandi,berpakaian, makan,
2 Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovas-kuler
3 Resiko kerusakan integritas kulit
b.d immobilisasi fisik
Tujuan (NOC)
diri; Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan kebutuhan
mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
- Klien dapat makan dengan bantuan
orang lain / mandiri
- Klien dapat mandi de-ngan bantuan
orang lain - Klien dapat memakai pakaian
dengan bantuan orang lain / mandiri
- Klien dapat toileting dengan bantuan alat.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
- Tidak terjadi kontraktur otot dan
footdrop
- Pasien berpartisipasi dalam program
latihan
- Pasien mencapai keseimbangan saat
duduk
- Pasien mampu menggunakan sisi
tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama, diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
Intervensi (NIC)
1. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
2. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting
3. Berikan bantuan pada klien hingga klien
sepenuhnya bisa mandiri
4. Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan
aktivitas normal sesuai kemampuannya
5. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien
1. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif
pada sisi ekstrimitas yang sehat
2. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas
yang parese / plegi dalam toleransi nyeri
3. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah
atau mangurangi bengkak
4. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
5. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi
seperti yang disarankan
6. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
1. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya
luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan
pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)
2. Berikan masase sederhana

4 Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrien
5 Resiko Aspirasi berhubungan
dengan penurunan tingkat
kesadaran
6 Gangguan komunikasi verbal
b.d. kerusakan neuromuscular,
kerusakan sentral bicara
- Klien mampu menge-nali tanda dan
gejala adanya resiko luka tekan
- Klien mampu berpartisi-pasi dalam
pencegahan resiko luka tekan
(masase sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi, manajemen tekanan
Tujuan (NOC) :
1. Status gizi
2. Asupan makanan
3. Cairan dan zat gizi
Kritria evaluasi:
1. Menjelaskan komponen kedekatan diet
2. Nilai laboratorium
(mis,trnsferin,albumin,dan eletrolit)
3. Melaporkan keadekuatan tingkat giji
4. Nilai laboratorium (mis:trasferin,albomen
dan eletrolit
5. Toleransi terhadap gizi yang dianjurkan
- Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan tidak terjadi aspirasi pada
pasien dengan kriteria hasil :
- Dapat bernafas dengan
mudah,frekuensi pernafasan normal
- Mampu menelan,mengunyah
tanpa terjadi aspirasi
Tujuan (NOC):
Komunikasi dapat berjalan dengan baik
3. Lakukan alih baring
4. Berikan manajemen nutrisi
5. Berikan manajemen tekanan
Intevensi (NIC) :
1. Pengelolaan gangguan makanan
2. Pengelulaan nutrisi
3. Bantuan menaikkan BB
Aktivitas keperawatan :
1. Tentukan motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan
2. Ketahui makanan kesukaan klien
3. Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab perubahan
nutrisi
4. Bantu makan sesuai dengan kebutuhan klien
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
Aspiration Control Management :
- Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dankemampuan menelan - Pelihara jalan nafas
- Lakukan saction bila diperlukan
- Haluskan makanan yang akan diberikan
- Haluskan obat sebelum pemberian
1. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas,
sederhana dan bila perlu diulang
2. Dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara
 Kriteria hasil : 3. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat
bicara
a. Klien dapat mengekspresikan perasaan 4. Latih otot bicara secara optimal
5. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal
b. Memahami maksud dan pembicaraan orang pada pasien
lain 6. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

c. Pembicaraan pasien dapat dipahami

7 Resiko Injuri berhubungan den
gan
penurunan tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan,
diharapkan tidak terjadi trauma pada
pasien dengan kriteria hasil:
- bebas dari cedera
- mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan dan cara
untuk mencegah cedera
- menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Risk Control Injury
- menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
- memberikan informasi mengenai cara
mencegah cedera
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani pasien