LAPORAN PENDAHULUAN

ENCEPHALITIS
RUANG RUBI
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :

Nama : Verina Herliyanti

NIM : 11409717037
Tingkat : II
Semester : IV (Empat)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
TAHUN AJARAN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Verina Herliyanti

NIM : 11409717037
Ruangan : Rubi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan laporan

pendahuluan Encephalitis di ruang Rubi.

Banjarmasin, Mei 2019

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing Akademik (CT) Mahasiswa

Verina Herliyanti
……………………….. ………………………..
11409717037
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP TEORI
1. Pengertian
Encephalitis menurut mansjoer dkk (2013) adalah radang jaringan otak yang
dapat disebabkan oleh bakteri,virus, jamur dan protozoa.
Sedangkan menurut Soedarmo dkk (2015) encephalitis adalah penyakit
yang menyerang susunan saraf pusat dimedula spinalis dan meningen yang
disebabkan oleh japanese encephalitis virus yang ditularkan oleh nyamuk.
Encephalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus
atau mikroorganisme lain yang non-purulen (+) (Muttaqin Arif,2012).

2. Etiologi
a. Encephalitis disebabkan oleh mikroorganisme : bakteri, protozoa, cacing,
jamur, spirokaeta dan virus. Macam-macam Encephalitis virus menurut
Robin :
1) Infeksi virus yang bersifat epidermik :
 Golongan enterovirus = Poliomyelitis, virus coxsackie, virus
ECHO.
 Golongan virus ARBO = Western equire encephalitis, St. louis
encephalitis, Eastern equire encephalitis, Japanese B.
encephalitis, Murray valley encephalitis.
2) Infeksi virus yang bersifat sporadic : rabies, herpes simplek, herpes
zoster, limfogranuloma, mumps, limphotic, choriomeningitis dan jenis
lain yang dianggap disebabkan oleh virus tetapi belum jelas.
3) Encephalitis pasca infeksio, pasca morbili, pasca varisela, pasca
rubella, pasca vaksinia, pasca mononucleosis, infeksious dan jenis-
jenis yang mengikuti infeksi traktus respiratorius yang tidak spesifik.
b. Reaksin toxin seperti pada thypoid fever, campak, chicken pox.
c. Keracunan : arsenik, CO.

3. Manifestasi klinis
Adapun gejala-gejala yang mungkin timbul pada masalah ensefalitis
adalah :
 a. Panas badan meningkat.
b. Sakit kepala.
c. Muntah-muntah lethargi.
d. Kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
e. Gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku.
Faktor-faktor predisposisi : pernah mengalami campak, cacar air, herpes,
f. Gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan kejang.
dan bronkopneumonia

5. Patofisiologi
Virusbakteri
Virus masuk tubuh
masuk klien
jaringan melalui
otak kulit,hematopen,
secara local, saluran napas dan saluran cerna,
dan melalui
saraf-saraf
setelah masuk kedalam tubuh, virus akan menyebar keseluruh tubuh dengan
secara lokal: aliran virus terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau
organ tertentu, penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam darah,
Peradangan di otak
kemudian menyebar keorgan dan berkembang biak diorgan tersebut dan
menyebar melalui saraf : virus berkembang biak dipermukaan selaput lendir
dan menyebar melalui sistem persarafan.
Pembentukan Reaksi kuman Iritasi korteks Kerusakan saraf Kerusakan Saraf
Setelah terjadi penyebaran keotak, timbul
serebral area fokal manifestasi klinis ensefalitis,
eksudat dan patogen kranial V Kranial IX
transudat Masa Prodromal berlangsung selama 1 – 4 hari ditandai dengan demam, sakit
kepala, sulit mengunyah, suhu badan naik, muntah, kejang hingga penurunan
kesadaran, paralisis, dan afasia.
Edema serebral Beredar ke Suhu tubuh Kejang nyeri Kesulitan Sulit makan
Pembuluh meningkat Kepala menguyah
Darah

Gangguan perfusi Defisit Resiko tinggi Pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Jaringan serebral Resiko Tinggi cairan dan trauma, Nyeri
Infeksi hipovolemik

Resiko tinggi
deficit cairan, dan
hipovolemik

Kesadaran
menurun
Gangguan mobilisasi fisik

Penumpukan Gangguan persepsi sensori

sekret

Koping individu tidak efektif

(Kecemasan,Kurang pengetahuan)
Gangguan
bersihan jalan
napas
 Inflamasi
dantoksin

Nyeri akut

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi :

a. CT Scan
 b. MRI
c. EEG (Electroencephalography)

d. Biopsi Otak

7. Penatalaksanaan
Penderita baru dengan kemungkinan ensefalitis harus dirawat inap
sampai menghilangnya gejala-gejala neurologik. Tujuan penatalaksanaan
adalah mempertahankan fungsi organ dengan mengusahakan jalan nafas tetap
terbuka, pemberian makanan enteral atau parenteral, menjaga keseimbangan
cairan dan elektrolit dan koreksi gangguan asam basa darah (Arif, 2013). Tata
laksana yang dikerjakan sebagai berikut :
a. Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada ensefalitis
biasanya berat. Pemberian Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika kejang
sering terjadi, perlu diberikan Diazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV, dalam
bentuk infus selama 3 menit.
b. Memperbaiki homeostatis, dengan infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S
(tergantung umur) dan pemberian oksigen.
c. Mengurangi edema serebri serta mengurangi akibat yang ditimbulkan
oleh anoksia serebri dengan Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v
dibagi dalam 3 dosis.
d. Menurunkan tekanan intrakranial yang meninggi dengan Manitol diberikan
intravena dengan dosis 1,5-2,0 g/kgBB selama 30-60 menit. Pemberian
dapat diulang setiap 8-12 jam. Dapat juga dengan Gliserol, melalui pipa
nasogastrik, 0,5-1,0 ml/kgbb diencerkan dengan dua bagian sari jeruk.
Bahan ini tidak toksik dan dapat diulangi setiap 6 jam untuk waktu lama.

8. Komplikasi
Komplikasi encephalitis dapat terjadi:
a. Akut
 Edema otak
 SIADH
 Status konvulsi
b. Kronik
  Cerebral palsy
 Epilepsy
 Gangguan visual dan pendengaran

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai,
status pendidikan dan pekerjaan pasien. Biasanya ensefalitis dapat terjadi
pada semua kelompok umur.

b. Keluhan utama
1) Keluhan utama merupakan factor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat kerumah sakit.
2) Biasanya pada pasien Hidronefrosis keluhan yang menonjol pada pasien
ini untuk datang ke rumah sakit yakni didapatkan berupa Panas badan
meningkat, kejang, kesadaran menurun.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan sekarang ialah status kesehatan klien saat ini seperti klien
gelisah , muntah-muntah , panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari, sakit
kepala.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat pasien terdahulu mungkin Klien sebelumnya pernah menderita batuk,
pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi
pada hidung, telinga dan tenggorokan.
e. Riwayat penyakit keluarga.
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh:
Herpes dll. Bakteri contoh: Staphylococcus Aureus, Streptococcus, E, Coli, dll

f. Pola Kebutuhan Dasar Manusia

a. Aktivitas / istirahat
Gejala: Perasaan tidak enak (malaise).
Keterbatasan yang di timbulkan oleh kondisisnya.
Tanda: Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
Kelemahan secara umum,keterbatasan dalam rentang gerak.
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa
penyakit congenital.
Tanda: Tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat
(berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat
vasomotor). Takikardia, disritmia (pada fase akut).
c. Eliminasi
Tanda: Adanya inkontinesia dan/atau retensi.
d. Makanan/Cairan
Gejala: Kehilangan nafsu makan.
Kesulitan menelan (pada periode akut).
Tanda: Anoreksia, muntah.
Turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.
e. Higene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada
periode akut).
f. Neurosensorik
Gejala: Sakit kepala (mungkin merupakan gejal pertama dan biasanya
berat). Parestesia, rasa kaku pada semua persarafan yang terkena,
kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf cranial).
Ganguan dalam penglihatan, seperti diplopia (fase awal dari beberapa
infeksi.
Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.
Adanya halusinasi penciuman atau sentuhan.
Tanda: Status mental/tingkat kesadaran: letargi sampai kebingungan yang
berat hingga koma, delusi dan halusinasi/psikosis organic.
Apaksia/kesulitan dalam berkomunikasi.
Mata (ukuran/reaksi pupil): unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya
(peningkatan TIK), nistagmus (boal mata bergerak – gerak terus menerus).
Ptosis (kelopak mata atas jatuh). Karakteristik fasial (wajah): perubahan
pada fungsi motorik dan sensorik (saraf cranial V dan VII terkena). Spastik;
hemiparese atau hemiplegia.
g. Nyeri/Kenyamanan
 Gejala: Sakit kepala (berdenyut dengan hebat,frontal) mungkin akan
diperburuk oleh ketegangan; leher/punggung kaku; nyeri pada gerakan
ocular, fotosensitivitas, sakit; tenggorok nyeri.
Tanda: Tampak terus terjaga, perilaku distraksi/gelisah.
Menangis/mengaduh/mengeluh
h. Pernapasan
Tanda: Peningkatan kerja pernapasan, perubahan mental (letargi sampai
koma) dan gelisah.
i. Keamanan
Gejala: Adanya riwayat infeksi saluran nafas atas/infeksi lain, meliputi;
mastoiditis, telinga tengah, sinus, abses gigi; infeksi pelvis, abdomen atau
kulit; fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak/cedera kepala,
anemia sel sabit.
Tanda: Suhu meningkat, diaphoresis, menggigil. Adanya ras, purpura
menyeluruh, perdarahan subkutan. Kelemahan secara umum; tonus otot
flaksid atau spastik; paralisi atau paresis. Gangguan sensasi.
g. Pemeriksaan fisik
Pada klien dengan ensepalitis pemeriksaan fisik lebih difokuskan pada
pemeriksaan neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara
umum meliputi :
1) Keadaan umum
Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami
perubahan atau penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat
kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi
serebral yang berkaitan dengan kegagalan neural akibat proses
peradangan otak.
2) Gangguan sistem pernafasan
Perubahan - perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial
menyebabkan kompresi pada batang otak yang menyebabkan
pernafasan tidak teratur. Apabila tekanan intrakranial sampai pada
batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan
3) Gangguan sistem kardiovaskuler
Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik
pada daerah tersebut. Hal ini akan merangsang vasokonstriktor dan
menyebabkan tekanan darah meningkat. Tekanan pada pusat
 vasomotor menyebabkan meningkatnya transmiter rangsang
parasimpatis ke jantung.

2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan desiminata hematogen dari
pathogen,statis cairan tubuh,penekanan respons inflamasi (akibat
obat) dan pemajanan orang lain terhadap patogen.
b. Gangguan perfusi jaringan : serebral berhubungan dengan edema
serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah
arteri/vena,hipovolemia dan masalah pertukaran pada tingkat seluler
(asidosis).
c. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan intasi korteks serebral
mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum,
keterlibatan area lokal (kejang fokal), kelemahan umum, paralisis,
parestesia, ataksia, dan vertilago.
d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan
kesadaran
e. Nyeri [akut] berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya
proses infeksi/inflamasi dantoksin dalam sirkulasi.
f. Risiko defisit cairan dan hipovolemik berhubungan dengan hipertermi
yang menyebabkan evaporasi berlebihan dan keadaan hipermetabolik.
g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kerusakan saraf kranial V dan IX yang menyebabkan kesulitan
mengunyah dan kesulitan makan.
h. Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, persepsi atau kognitif, nyeri, tirah baring dan
penurunan kekuatan/ketahanan otot.
i. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran.
j. Ansietas / ketakutan / kecemasan berhubungan dengan krisis situasi,
transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan ancaman
kematian / perubahan dalam status kesehatan (keterlibatan otak)
 k. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar) mengenai penyebab infeksi
dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan,
kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat keterbatasan
kognitif.

3. Intervensi keperawatan
Dx 1 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan desiminata hematogen dari pathogen,statis
cairan tubuh,penekanan respons inflamasi (akibat obat) dan
pemajanan orang lain terhadap patogen.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai masa penyembuhan tepat waktu
b. Tanpa bukti penyebaran infeksi endogen

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan tindakan isolasi sebagaitindakan Pada fase awal meningitis
pencegahan. meningokokus atau infeksi ensefilitis
lainnya, isolasi mungkin deperlukan
sampai organismenya diketahui/dosis
antibiotik yang cocok telah diberikan
untuk menurunkan risiko penyebaran
pada orang lain.
Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan Menurunkan risiko pasien terkena
yang tepat baik pasien, pengunjung, maupun staf. infeksi sekunder. Mengontrol
Pantau dan batasi pengunjung/staf sesuai penyebaran sumber infeksi, mencegah
kebutuhan. pemajanan pada individu terinfeksi
(mis ; individu yang mengalami infeksi
saluran napas atas).
Pantau suhu secara teratur. Catat munculnya Terapi obat biasanya akan diberikan
tanda-tanda klinis dari proses infeksi. terus selama kurang lebih 5 hari setelah
suhu turun (kembali normal) dan tanda-
tanda klinisnya jelas. Timbulnya tanda
klinis yang terus menerus merupakan
indikasi perkembangan dari
meningokosemia akut yang dapat
bertahan sampai berminggu-
minggu/berbulan-bulan atau terjadi
penyebaran patogen secara
 hematogen/sepsis.
Teliti adanya keluhan nyeri dada, berkembangnya Infeksi sekunder seperti
nadi yang tidak teratur/disritmia atau demam yang miokarditis/perikarditis dapat
terus menerus berkembang dan memerlukan intervensi
lanjut.
Auskultasi suara napas. Pantau kecepatan Adanya ronki/mengi, takipnea dan
pernapasan dan usaha pernapasan. peningkatan kerja pernapasan mungkin
mencerminkan adanya akumulasi secret
dengan risiko terjadinya infeksi
pernapasan.
Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjarkan Memobilisasi secret dan meningkatkan
untuk melakukan napas dalam. kelancaran sekret yang akan
menurunkan risiko terjadinya
komplikasi terhadap pernapsan.
Catat karakteristik urine, seperti warna, Urine statis, dehidrasi dan kelemahan
kejernihan dan bau. umum meningkatkan risiko terhadap
infeksi kandung kemih/ginjal/awitan
sepsis.
Identifikasi kontak yang berisiko terhadap Orang-orang dengan kontak pernapasan
perkembangan proses infeksi serebral dan memerlukan terapi antibiotika
anjurkan keluarga mereka untuk meminta profilaksis untuk mencegah penyebaran
pengobatan. infeksi.
Kolaborasi
Berikan terapi antibiotika IV sesuai indikasi. Obat yang dipilih tergantung pada tipe
Penisilin G, ampisilin, kloramfenikol, gentasimin, infeksi dan sensitivitas individu. Catatan
amfoterisin B. : Obat intratekal mungkin di indikasikan
untuk basilus Gram-negatif, jamur,
amuba.
Berikan vidarabin (Vira-A) Bermanfa’at untuk pengobatan herpes
simpleks ensefalitis.
Siapkan untuk intervensi pembedahan sesuai Mungkin memerlukan drainase dari
indikasi. adanya abses otak atau penglepasan
“pirau ventrikel” untuk mencegah
rupture/mengontrol penyebaran infeksi.

Dx 2 : Gangguan perfusi jaringan : serebral berhubungan dengan edema serebral yang

mengubah/menghentikan aliran darah arteri/vena, hipovolemia dan masalah pertukaran pada
tingkat seluler (asidosis).
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dari fungsi
motorik/sensorik.
b. Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil.
c. Melaporkan tak adanya/menurunkan berat sakit kepala.
d. Mendemonstrasikan tak adanya perbaikan kognitif dan tanda peningkatan TIK.

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala Perubahan tekanan CSS mungkin
datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah merupakan potensi adanya risiko
dilakukan fungsi lumbal. herniasi batang otak yang
memerlukan tindakan medis dengan
segera.
Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan Pengkajian kecenderungan adanya
bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti perubahan tingkat kesadaran dan
GCS. potensial peningkatan TIK adalah
sangat berguna dalam menentukan
lokasi, penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan
serebral
Kaji adanya regiditas nukal, gemetar, kegelisahan Merupakan indikasi adanya iritasi
yang meningkat, peka rangsang dan adanya meningeal dan mungkin juga terjadi
serangan kejang. dalam periode akut atau
penyembuhan dari trauma otak.
Pantau tanda vital, seperti tekanan darah.Catat Normalnya, autoregulasi mampu
serangan dari/hipertensi sistolik yang terus mempertahankan aliran darah
menerus dan tekanan nadi yang melebar. serebral dengan konstan sebagai
dampak adanya fluktuasi pada
tekanan darah sistemik. Kehilangan
fungsi autoregulasi mungkin
mengikuti kerusakan vaskuler
serebral lokal atau difus yang
menimbulkan peningkatan TIK.
Fenomena ini dapat ditunjukan oleh
peningkatan tekanan darah sistemik
yang bersama’an dengan penurunan
tekanan darah diastolik (tekanan nadi
yang melebar).
Pantau frekuensi/irama jantung Perubahan pada frekuensi (tersering
adalah bradikardia) dan disritmia
dapat terjadi, yang mencerminkan
trauma/tekanan batang otak pada
tidak adanya penyakit jantung yang
mendasari.
Pantau pernapsan, catat pola dan irama Tipe dari pola pernapasan merupakan
pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah tanda yang berat dari adanya
hiperventilasi yang disebut pernapasan cheyne- peningkatan TIK/daerah serebral
Stokes. yang terkena dan mungkin
merupakan indikasi perlunya untuk
melakukan intubasi dengan disertai
pemasangan ventilator mekanik
Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai Demam biasanya berhubungan
kebutuhan. Batasi pengguna’an selimut, lakukan dengan proses inflamasi tetapi
kompres hangat jika ada demam. Tutupi mungkin merupakan komplikasi dari
ekstremitas dengan selimut ketika selimut kerusakan pada hipotalamus. Terjadi
hipotermia digunakan. peningkatan kebutuhan metabolisme
dan konsumsi oksigen (terutama
dengan menggigil), yang dapat
meningkatkan TIK.
Pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik Hipertermia meningkatkan
urine, turgor kulit, dan keada’an membrane kehilangan air takkasatmata dan
mukosa. meningkatkan risiko dehidrasi,
terutama jika tingkat kesadaran
menurun/munculnya mual
menurunkan pemasukan melalui oral.
Catatan : SIADH mungkin akan
terjadi, yang berpotensi untuk
terjadinya retensi cairan dengan
terbentuknya edema dan penurunan
pengeluaran urine.
Bantu pasien untuk berkemih/membatasi batuk, Aktivitas seperti ini akan
muntah, mengejan. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tekanan intratorak dan
mengeluarkan napas selama intraabdomen yang dapat
pergerakan/perpindahan di tempat tidur. meningkatkan TIK. Ekshalasi selama
perubahan posisi tersebut dapat
mencegah pengaruh manuver
Valsalva.
Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, Meningkatkan istirahat dan
seperti massase punggung, lingkungan yang menurunkan stimulasi sensorik yang
tenang, suara yang halus dan sentuhan yang berlebihan.
lembut.
Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan Mencegah kelelahan berlebihan.
dan batasi lamanya tindakan tersebut Aktivitas yang dilakukan secara terus
menerus dapat meningkatkan TIK
dengan menghasilkan akumulatif
stimulus.
Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien Mendengarkan suara yang
jika diperlukan. menyenangkan dari orang
terdekat/keluarga tampaknya
menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien dan mungkin
akan dapat menurunkan TIK.
Kolaborasi
Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-45 Peningkatan aliran vena dari kepala
derajat sesuai toleransi/indikasi. Jaga kepala akan menurunkan TIK.
pasien tetap berada pada posisi netral.
Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen Terjadinya asidosis dapat
sesuai kebutuhan. menghambat masuknya oksigen pada
tingkat sel yang
memperburuk/meningkatkan iskemia
serebral.
Gunakan selimut hipotermia. Dapat menurunkan permeabilitas
kapiler untuk membatasi
pembentukan edema serebral, dapat
juga menurunkan risiko terjadinya
“fenomena rebound” ketika
menggunakan manitol.
Klorpomasin (Thorazine) Obat pilihan dalam mengatasi
kelainan postur tubuh atau menggigil
yang dapat meningkatkan TIK.
Catatan : obat ini dapat menurunkan
ambang kejang atau sebagai pencetus
terjadinya toksisitas dilantin
Asetaminofen (Tylenol), baik oral maupun rectal. Menurunkan metabolisme
seluler/menurunkan konsumsi
oksigen dan risiko kejang.

Dx 3 : Resiko tinggi trauma berhubungan dengan intasi korteks serebral

mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas kejang umum,keterlibatan area lokal
(kejang fokal),kelemahan umum, paralisis, parestesia,ataksia,dan vertilago.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki Mencerminkan adanya iritasi SSP
dan mulut atau otot wajah yang lain secara umum yang memerlukan
evaluasi segera dan intervensi yang
mungkin untuk mencegah
komplikasi.
Berikan keamanan pada pasien dengan member Melindungi pasien jika terjadi kejang.
bantalan pada penghalang tempat tidur, Catatan: Memasukkan jalan napas
pertahankan penghalang tempat tidur tetep buatan/gulungan lunak hanya jika
terpasang dan pasang jalan napas buatan plastik rahangnya relaksasi, jangan dipaksa,
atau gulungan lunak dan alat penghisap. memasukkan ketika giginya
mengatup, dan jaringan lunak akan
rusak.
Pertahankan tirah baring selama fase akut. Menurunkan risiko terjatuh/trauma
Pindahkan/gerakkan dengan bantuan sesuai ketika terjadi vertigo, sinkope atau
membaiknya keadaan. ataksia.

Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi, seperti fenitonin Merupakan indikasi untuk
(Dilatin), diazepam (Valium), fenobarbital penanganan dan pencegahan kejang.
(Luminal). Catatan: Fenobarbital dapat
menyebabkan depresi pernapasan dan
sedative serta menutupi tanda/gejala
dan peningkatan TIK.

Dx 4 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,

kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran
Tujuan :
a. Secara subjektif sesak nafas berkurang
b. Frekuensi nafas 16-20 kali permenit
c. Tidak menggunakan otot bantu nafas
d. Retraksi ICS (-)
e. Ronki (-/-)
f. Mengi (-/-)
g. Dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif
 Intervensi Rasionalisasi
Kaji pungsi paru, adanya bunyo nafas tambahan, Memantau dan mengatasi komplikasi
perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot- potensial. Pengkajian fungsi
otot aksesori, warna dan kekentalan sputum pernafasan dengan interval yang
teratur adalah penting karena
pernafasan yang tidak efektif dan
adanya kegagalan karena adanya
kelemahan atau paralisis pada otot-
otot interkosta dan diafragma yang
berkembang dengan cepat

Atur posisi fowler dan semi fowler Peninggian kepala tempat tidur
memudahkan penafasan,
meningkatkan ekspansi dada dan
meningkatkan batuk efektif

Ajarkan cara batuk efektif
Klien berada pada resiko tinggi jika
tidak dapat batuk dengan efektif untuk
membersihkan jalan nafas dan
mengalami kesulitan dalam menelan
yang dapat menyebabkan aspirasi
saliva dan mencetuskan gagal nafas
akut

Lakukan fisioterapi dada, vibrasi dada Terapi fisik dada membantu

meningkakan batuk lebih efektif

Penuhi hidrasi cairan via oral, seperti minum air Pemenuhan cairan dapat
putih dan pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari mengencerkan mukus yang kental dan
dapat untuk pemenuhan cairan yang
banyak keluar dari tubuh

Lakukan penghisapan lendir dijalan nafas Pengisapan mungkin diperlukan untuk

mempertahnkan kepatenan jalan nafas
menjadi bersih

Dx 5 : Nyeri [akut] berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses

infeksi/inflamasi dantoksin dalam sirkulasi.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol
 b. Menunjukkan postur rileks
c. Mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Berikan lingkungan yang tenang ruangan agak Menurunkan reaksi terhadap
gelap sesuai indikasi stimulasi dari luar atau sensitivitas
pada cahaya dan meningkatkan
istirahat/relaksasi.
Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan Meningkatkan vasokonstriksi,
perawatn diri yang penting menumpulkan resepsi sensori yang
selanjutnya akan menurunkan nyeri.
Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin Menurunkan gerakan yang dapat
di atas mata meningkatkan nyeri.
Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, Menurunkan iritasi meningeal,
seperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis. resultan ketidaknyamanan lebih
lanjut.
Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara Dapat membantu merelaksasika
tepat dan masase otot daerah leher/bahu. ketegangan otot yang meningkatkan
reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman
tersebut.
Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri Meningkatkan relaksasi otot dan
leher/punggung jika tidak ada demam dan menurunkan rasa sakit/ rasa tidak
anjurkan untuk melakukan napas dalam. nyaman.
Kolaborasi
Berikan analgetik, seperti asetaminofen, kodein. Mungkin diperlukan untuk
menghilangkan nyeri yang berat.
Catatan: Narkotik mungkin
merupakan kontraindikasi sehingga
menimbulkan ketidak-akuratan dalam
pemeriksaan neurologis.

Dx 6 : Risiko defisit cairan dan hipovolemik berhubungan dengan hipertermi yang

menyebabkan evaporasi berlebihan dan keadaan hipermetabolik.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal, HT normal.
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor baik, membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan.
 Intervensi Rasionalisasi
Mandiri Intake dan output dapat
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. menggambarkan status kebutuhan
cairan klien. Intake dan output harus
dalam keadaan balance untuk
mencegah kehilangan cairan.

Monitor status hidrasi (kelembaban membran Status hidrasi merupakan tanda yang
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) diobservasi untuk melihat kecukupan
volume cairan klien dan baik
buruknya sirkulasi klien.

Monitor vital sign/TTV Tanda-tanda vital menggambarkan

kondisi umum klien. Pemantauan
dapat dilakukan dengan melihat grafik
TTV untuk dapat mengetahui
perubahan keadaan klien setiap waktu.

Monitor masukan makanan/cairan dan hitung Masukan makanan/cairan dapat

intake kalori harian memengarhi status kebutuhan cairan
klien dan dapat untuk menghitung
kebutuhan kalori klien agar kebutuhan
cairan dan kalori klien tercukupi
dengan tepat dan sesuai kondisi, usia,
dan BB klien.

Kolaborasikan pemberian cairan IV . Cairan IV membantu memenuhi

kebuthan cairan dan elektrolit secara
cepat ketika demam tinggi dan
berlangsung lama yang menyebabkan
peningkatan metabolisme tubuh dan
evaporasi berlebihan.

Dorong masukan oral. Dorong keluarga untuk Selain cairan dari minuman, makanan
membantu klien makan. juga sangat penting untuk
mengimbangi balance cairan dan
untuk mencegah kekosongan lambung
serta menambah energi. Anak
biasanya akan terstimulasi untuk
makan dengan kehadiran keluarga
yang menemaninya
Dx 7 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kerusakan saraf kranial V dan IX yang menyebabkan kesulitan mengunyah dan kesulitan
makan.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria.

 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

 Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

 Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

 Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi Rasionalisasi
Kaji adanya alergi makanan Untuk mengetahui adanya

Berikan oksigen tambahan selama makan sesuai Menurunkan dispneu dan

indikasi meningkatkan energi dan maka

Kalaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan Memenuhi kebutuhan kalori

jumlah kalori dan nutrisi yang diperlukan pasien. didasarkan pada situasi atau
kebutuhan individu untuk
memeberikan nutrisi maksimal
dengan upaya minimal pasien atau
penggunaan energi

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi Untuk mencegah konstipasi.

serat

Berikan makanan yang terpilih (sudah Untuk memenuhi kebutuhan gizi

dikonsultasikan dengan ahli gizi) seimbang.

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi. Agar pasien mengetahui jenis nutrisi
yang dibutuhkan oleh tubuh
Berikan perawatan oral sering, buang sekret, Rasa tidak enak, bau dan penampilan
berikan wadah khsus untuk sekali pakai, dan tissue. adalah pencegahan terhadap nafsu
makan dan dapat membuat mual dan
muntah dengan peningkatan kesulitan
nafas.

Dorong periode istirahat selama satu jam sebelum Membantu menurunkan kelemahan
dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi selama waktu makan dan memberikan
sering. kesempatan untuk meningkatkan
masukan kalori total.

Hindari makanan penghasil gas dan minuman Dapat menghasilkan distensi abdomen
karbonat. yang mengganggu nafas abdomen dan
gerakan diafragma dan dapat
meningkatkan dispnea

Hindari makanan yang sangat panas atau sangat Suhu ekstrem dapat mencetuskan atau
dingin. meningkatkan spasme batuk.

Timbang berat badan sesuai indikasi. Berguna untuk menentukan kebutuhan

kalori, menyusun tujuan berat badan,
dan evaluasi keadekuatan rendah
nutrisi. Catatan : penurunan berat
badan dapat berlangsung meskipun
masukan adekuat sesuai dengan
edema

Kaji pemeriksaan laboratorium misal albumin Mengevaluasi atau mengatasi

serum transferin, profil asam amino, besi, kekuranga dan mengawasi keefektifan
pemeriksaan keseimbangan nitrogen, glukosa, terapi nutrisi.
pemeriksaan fungsi hati, elektrolit. Berikan vitamin
atau mineral atau elektrolit sesuai indikasi.
Dx 8 :Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,persepsi atau
kognitif,nyeri,tirah baring dan penurunan kekuatan/ketahanan otot.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mencapai kembali atau mempertahankan
b. Posisi fungsional optimal yang ditunjukkan
c. Oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop.
d. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum.
e. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan usus.
Intervensi Rasionalisasi
Periksa kembali kemampuan dan keadaaan secara Mengidentifikasi kemungkinan secara
fungsional pada kerusakan yang terjadi. fungsional dan mempengaruhi pilihan
intervensi yang akan dilakukan.
Berikan/ bantu untuk melakukan latihan rentang Mempertahankan mobilisasi dan
gerak. fungsi sendi/ posisi normal
ekstremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis
Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk Perubahan posisi yang teratur
menghindari kerusakan karena tekanan ubah posisi menyebabkan penyebaran terhadap
pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan berat badan dan meningkatkan
posisi antara waktu perubahan posisi tersebut. sirkulasi pada seluruh bagian badan
Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
dengan pelembab dan ganti linen/ pakaian yang kulit dan menurunkan resiko
basah dan pertahankan linen tersebut tetap bersih terjadinya ekskorlasi kulit
dan bebas dari kerutan (jaga tetap tegang dan
mencegah decubitus)
Bantu pasien dengan program latihan dan Proses penyembuhan yang lambat
penggunaan alat mobilisasi seringkali menyertai trauma kepala
dan pemulihan secara fisik merupakan
bagian yang amat penting

Dx 9 :Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Meningkatkan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi.
b. Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu.
c. Mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk
mengkompensasi/mengahadapi defisit.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji kesadaran sensorik seperti respon panas / Informasi penting untuk keamanan
dingin atau benda tajam / tumpul dan kesadaran pasien. Semua system sensorik dapat
terhadap gerakan dan letak tubuh. terpengaruh denagn adanya
perubahan kehilangan sensasi /
kemampuan untuk menerima dan
berespon secara stimulasi.
Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal Membantu melokalisasi daerah otak
kemampuan seperti memusatkan kedua mata yang mengalami gangguan dan
dengan mengikuti instruksi verbal yang sederhana. mengidentifikasi tanda
perkembangan terhadap peningkatan
fungsi neurologi.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian Memberikan terapi pada klien untuk
terapi membentu proses penyembuhan.

Dx 10 : Ansietas / ketakutan / kecemasan berhubungan dengan krisis situasi, transmisi

interpersonal dan keikutsertaan merasakan ancaman kematian / perubahan dalam status
kesehatan (keterlibatan otak)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mengakui dan mendiskusikan rasa takut.
b. Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi.
c. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/ Gangguan tingkat kesadaran dapat
keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau mempengaruhi ekspresi rasa takut
nonverbal. tetapi tidak menyangkal
keberadaannya. Derajat ansietas akan
dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu.
Berikan penjelasan kepada keluarga hubungan Meningkatkan pemahaman,
anatara proses penyakit dan gejalanya. mengurangi rasa takut karena
ketidaktahuan dan dapat membantu
menurunkan ansietas.
Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian Penting untuk menciptakan
dan berikan informasi tentang prognosa penyakit. kepercayaan karena diagnose

Jelaskan kepada klien / orang tua / keluarga dan
persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum
dilakukan.
Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan
isi pikiran dan perasaan takutnya.
Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan,
perencanaan kehidupan sehari-hari, membuat
keputusan sebanyak mungkin.
Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya
hidup yang nyata setelah sakit dalam
keterbatasannya tetapi sepenuhnya menggunakan
kemampuan/kapasitas pasien.
Berikan petunjuk mengenai sumber-sumber
penyokong yang ada, seperti keluarga, konselor
professional dan sebagainya.
Biarkan keluarga mengetahui bahwa perilaku yang
tidak sesuai/tidak seperti biasanya berhubungan
dengan gangguan serebral dan keterbatasan diri
yang biasa.
Lindungi privasi pasien jika terjadi kejang.Berikan
penjelasan pada pesien/keluarga jika tidak
kerusakan otak itu menjadi permanen maka kejang
akan hilang bersamaan dengan adanya proses
penyembuhan.
meningitis mungkin menakutkan,
ketulusan dan informasi yang akurat
dapat memberikan keyakinan pada
pasien dan juga keluarga.
Dapat meringankan ansietas terutama
ketika pemeriksaan tersebut
melibatkan otak.
Mengungkap rasa takut secara
terbuka dimana rasa takut dapat
ditujukan.
Meningkatkan perasaan control
terhadap diri dan meningkatkan
kemandirian.
Meningkatkan perasaan akan
keberhasilan dalam penyembuhan.
Memberikan jaminan bahwa bantuan
yang diperlukan adalah penting untuk
meningkatkan/menyokong
mekanisme koping pasien.
Tingkah laku yang aneh mungkin
akan ditunjukan pada gangguan lobus
temporal dalam herpes ensefalitis
dapat sangat mengancam, yang
selanjutnya akan menimbulkan
ansietas dan sangat berpotensi
menimbulkan rasa tidak berdaya atau
kehilangan
Memperhatikan kebutuhan privasi
pasien memberikan peningkatan akan
harga diri pasien dan melindungi
pasien dari rasa malu.Kejang dapat
disamakan dengan stigma epilepsy
dan penjelasan tentang yang sedang
terjadi dalam hubungnnya pada
penyakit sekarang dapat menurunkan
ansietas meningkatkan pemahaman
terhadap kondisinya.
Dx 11 : Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar) mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, kesalahan interpretasi informasi kurang
mengingat keterbatasan kognitif.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, masalah klien teratasi dengan kriteria:
a. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan.
b. Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan.

Intervensi
Mandiri
Diskusikan mengenai kemungkinan proses
penyembuhan yang lama.
Berikan informasi kepada orang tua/keluarga
tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein atau
karbohidrat yang dapat diberikan/dimakan dalam
jumlah kecil tetapi sering untuk pasien.
Instruksikan pada keluarga agar pasien terus
menerus melakukan latihan rentang gerak secara
bertahap, gunakan air mandi yang agak hangat
untuk meningkatkan relaksasi otot.
Diskusikan bersama orang tua/keluarga
pentingnya istirahat yang adekuat, jadwalkan
waktu yang seimbang antara istirahat dengan
latihan. Lakukan tingkat aktivitas sesuai
kemampuan pasien.
Tingkatkan perkembangan dari system latihan
yang dimodifikasi (jangan monoton).
Kaji ulang pengobatan yang diberi dan tekankan
yang mengkonsultasikan kesehatannya dengan
pemberi asuhan untuk menentukan
pengobatan/obat yang harus digunakan dirumah.
Rasionalisasi
Proses pemulihan dapat berlangsung
dalam beberapa minggu/bulan dan
informasi yang tepat mengenai
harapan dapat menolong pasien untuk
mengatasi ketidak mampuannya dan
juga menerima perasaan tidak
nyaman yang lama.
Meningkatkan proses penyembuhan.
Makan makanan jumlah kecil tetapi
sering akan memerlukan kalori yang
sedikit pada proses metabolism,
menurunkan iritasi lambung dan
mungkin juga dapat meningkatkan
pemasukan secara total.
Membantu dalam menemukan
fungsi/kekuatan otot.
Kelelahan sering timbul melebihi apa
yang diharapkan pasien/keluarga.
Istirahat tambahan diperlukan untuk
membantu proses penyembuhan dan
meningkatkan kemampuan koping.
Mencegah kejenuhan dan membantu
mempertahankan rasa berguna dalam
hidup selama periode pemulihan.
Pemenuhan program pengobatan
terjadwal perlu untuk mengatasi
proses infeksi. Pengobatan lain/obat
yang dijual bebas tidak mungkin
 tepat dengan program pengobatan
yang diresepkan.

Diskusikan bersama orang tua/keluarga Meningitis virus akut seringkali

pencegahan proses penyakit sesuai dengan berhubungan dengan factor penyebab
kebutuhan, seperti memperoleh imunisasi yang seperti virus seperti campak, herpes.
sesuai, berenang hanya pada air yang mengandung Berbagai penyakit ensefalitis
klorida, lingkungan yang bebas nyamuk untuk ditularkan melalui gigitan nyamuk
mencegah/mengatasi infeksi. pembawa kuman.

Berikan penjelasan ulang kepada orang Penting sekali untuk mengetahui

tua/keluarga mengenai timbulnya tanda/gejala perkembangan penyembuhan/adanya
yang membutuhkan penanganan medis dengan gejala sisa yang menetap dan
segera, seperti adanya mual/muntah, sakit kepala mungkin perlu untuk
yang kambuh lagi, masalah dengan keseimbangan meneruskan/mengubah terapi yang
atau perubahan mental. diberikan dan untuk menentukan
adanya penurunan fungsi neurologi
Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi Bermanfaat untuk pengobatan herpes
rawat jalan secara rutin. simpleks ensefalitis.
Identifikasi sumber-sumber penyokong yang ada Adanya penurunan fungsi neurologis
di masyarakat. yang menetapkan memerlukan
adaptasi bagi pasien/keluarga/orang
terdekat.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Mansjoer,et al.2015. Kapita Selekta Kedokteran volume 1 edisi 3. Jakarta

: Media Aesculapius

Moorhead, dkk. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth

Edition. Amerika: Mosby

Muttaqin Arif.2014.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NIC NOC .Nanda internasional diagnosis keperawatan definisi dan

klasifikasi 2014-2015.EGC.jakarta

Kowalak, Jenifer P., William Welsh, Brenna Mayer. 2013. Buku Ajar
Patofisiologi. Jakarta : EGC.