.

A.1.1 Penetapan jenis-jenis kegiatan program imunisasi

No Jenis Kegiatan Penanggung Jawab Pelaksana
1. Validasi Data Sasaran Imunisasi Atikah Setia Rini, Staf Puskesmas Ktw
AMd. Kep Lama

2. Pelayanan Imunisasi termasuk Atikah Setia Rini, Perawat dan Bidan

sweeping AMd. Kep
3. Distribusi Sarana dan Prasarana Atikah Setia Rini, Perawat dan Bidan
AMd. Kep
4. Bulan Imunisasi anak sekolah Atikah Setia Rini, Perawat dan Bidan
AMd. Kep
5. Surveilans Kipi Atikah Setia Rini, Perawat dan Bidan
AMd. Kep
6. Peningkatan Kapaisitas Kader Atikah Setia Rini, Perawat dan Bidan
AMd. Kep
7. Pencetakan Sederhana KIE Atikah Setia Rini, Admen
AMd. Kep

Kotawaringin, Januari 2017

Mengetahui ;
Pj. UKM Puskesmas Kotawaringin Pj. Pogram Imunisasi,
Lama,

JULKIFNIDIN, S.KM. ATIKAH SETIA RINI,AMD.KEP

NIP. 19790901 200604 1 010 NIP. 19880227 201101 2 013
A.1.1 Penetapan Jenis- jenis Kegiatan Program Malaria
No Jenis Kegiatan Penanggung Pelaksana
Jawab
1. Sosialisasi & Penyuluhan Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
Malaria Kepada masyarakat AMd. Kep Julkifnidin, S.K.M
2. Orientasi Kepada Kader Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
Kesehatan AMd. Kep Julkifnidin, S.K.M
3. Penemuan Kasus Secara Dini Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
/PE AMd. Kep Julkifnidin, S.K.M
Nuraini
4. Pelacakan Kasus Kontak Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
AMd. Kep Julkifnidin, S.K.M
Nuraini
5. Pemberian Obat Pencegahan Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
(individu atau massal) AMd. Kep

6. Kunjungan rumah “Follow up” Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
tata Laksana AMd. Kep
7. Pengambilan dan Pengiriman Atikah Setia Rini, Bidan
Sampel AMd. Kep Perawat
Analis
8. Pendampingan Atikah Setia Rini, Atikah Setia Rini, AMd. Kep
AMd. Kep Julkifnidin, S.K.M
9. Deteksi Dini Malaria pada ibu Atikah Setia Rini, Perawat
hamil AMd. Kep Bidan
Analis
10. Sweeping dan screening pada Atikah Setia Rini, Perawat
ibu hamil AMd. Kep Bidan
Analis

Kotawaringin, Januari 2017

Mengetahui ;
Pj. UKM Puskesmas Kotawaringin Pj. Pogram Malaria,
Lama,

JULKIFNIDIN, S.KM. ATIKAH SETIA RINI,AMD.KEP

NIP. 19790901 200604 1 010 NIP. 19880227 201101 2 013
.

A.1.2 Penetapan Indikator Kinerja Kegiatan Imunisasi

No Indikator Definisi Cara penghitungan Targer
operasional (%)
1. Cakupan Desa / 100
Kelurahan UCI
2. Jumlah bayi yang 95
mendapatkan imunisasi
DPT/HB/HIB 1
3. Jumlah bayi yang mendaptkan 90
imunisasi DPT/HB/HIB 3
4. Jumlah bayi yang 80
mendapatkan imunisasi HB-0
< 7 hari
5. Jumlah bayi yang 90
mendapatkan imunisasi
campak pada bayi umur 9
bulan
6. Jumlah bayi yang 95
mendapatkan imunisasi BCG
7. Jumlah bayi yang 90
mendapatkan imunisasi
POLIO 4
8. Jumlah siswa yang 80
mendapatkan DT Pada anak
kelas 1 SD
9. Jumlah Siswa yang 80
mendapatkan imunisasi TD
pada anak kelas 2 dan 3 SD

Kotawaringin, Januari 2017

Mengetahui ;
Pj. Pogram Imunisasi,
Pj. UKM Puskesmas
Kotawaringin Lama,

ATIKAH SETIA
JULKIFNIDIN, S.KM.
RINI,AMD.KEP
NIP. 19790901 200604 1 010 NIP. 19880227 201101 2 013
A.1.2 Penetapan Indikator Kinerja Kegiatan Malaria
No Indikator Definisi Cara Targer ( % )
operasioanl penghitungan
1. Pemeriksaan sediaan 80 %
Darah (SD) pada
penderita Malaria
2. Penderita Malaria ( + ) yang di obati 80%
sesuai Standar

Kotawaringin, januari 2017

Mengetahui ;
Pj. Pogram Imunisasi,
Pj. UKM Puskesmas
Kotawaringin Lama,

ATIKAH SETIA
JULKIFNIDIN, S.KM.
RINI,AMD.KEP
NIP. 19790901 200604 1 010 NIP. 19880227 201101 2
013
A.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Program Imunisasi
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : Ktw. Lama
BULAN : Januari
TAHUN : 2017
TARGET PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL BIAYA
SASARAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAN PELAKSANAAN
1 Pelayanan 0 – 36 bulan Seluruh Atikah Setia 1x 10- 1 - 2017 Terlampir di 1.Kelurahan Hilir BOK
imunisasi termasuk bayi dan Rini,amd.kep 12- 1 - 2017 format actuating 2. Halaman pustu
sweeping balita 0 36 18- 1 - 2017 Diung
bulan 20 -1 - 2017 3. Pustu Hilir
Seberang
4. Posyandu Hulu
5. Posyandu Melati
6. Posyandu
rungun
7. Posyandu Sagu
Sukamulya
8. Posyandu BGA
2. Distribusi Sarana Posyandu 7 posyandu Atikah Setia 1x 10- 1 - 2017 Terlampir di 1.Gedung BOK
dan Prasarana 1 BGA Rini,amd.kep 12- 1 - 2017 format actuating posyandu Hilir
18- 1 - 2017 prestasi
20 -1 - 2017 2.Gedung
Posyandu Karya
bakti
kelurahan hilir
3. Gedung
Posyandu Hilir
Seberang
4. Halaman Pustu
diung
5. Gedung
Posyandu Teratai
6. Gedung
Posyandu Melati
7. Gedung
Posyandu Riana
Sari
8. Gedung Klinik
BGA

Kotawaringin, Januari 2017

PJ. UKM Puskesmas Penanggung Jawab
Kotawaringin Lama Program P2 Imunisasi

JULKIFNIDIN,SKM ATIKAH SETIA RINI, A.Md.Kep

NIP.19790901 200604 1 004 NIP. 19880227 201101 2 013
 MONITORING URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai:

RENCANA TANDA
NO URAIAN TUGAS RENCANA PENCAPAIAN HASIL ANALISIS
TINDAK LANJUT TANGAN

PJ UKM
 MONITORING KESESUAIAN PENGELOLAAN & PELAKSANAAN TERHADAP PERATURAN , PEDOMAN, KERANGKA ACUAN, RENCANA KEGIATAN DAN
PROSEDUR PELAKSANAAN KEGIATAN
BULAN :
NO KEGIATAN KESESUAIAN HASIL RENCANA
TINDAK
LANJUT
PERATURAN PEDOMAN KERANGKA RENCANA PROSEDUR
ACUAN

PJ UKM

..............................................
 EVALUASI KEBIJAKAN PROSEDUR MONITORING
TAHUN:............
NO SK MONITORING HASIL PENILAIAN SOP MONITORING HASIL PENILAIAN
1 NOMOR SK MASA SK MONITORING 3 NOMOR SOP SOP MENYULITKAN
BULAN TERLALU LAMA

PJ UKM KEPALA PUSKESMAS

 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Tanggal :

NO KEGIATAN HASIL LAPORAN ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT PARAF PJ

PELAKSANA

.........................................