KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ACROMION
Jalan Kalimantan No.37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)-323458

Jember, 22 November 2018

Nomor : 005/UKM.Acromion/III/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Surat Dispen

Yth. Ns. Wantiyah, S.Kep., M.Kep.

Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan
Universitas Jember
Jember
Dengan hormat,
Dalam rangka mengikuti kegiatan Pekan Olahraga Maahasiswa (PORMABA) dalam
lomba Basket, kami perwakilan dari UKM Acromion memohon untuk difasilitasi surat dispensasi
untuk tidak mengikuti perkuliahan yang terlampir atas nama-nama mahasiswa berikut.

Demikian permohonan surat permohonan dispensasi ini kami buat, atas perhatian Ibu
kami sampaikan terima kasih.

Ketua BEM Ketua UKM-O Acromion

Arga Rifqi Addinda Akhmad Naufal Su’ud

NIM 152310101143 NIM 162310101172

Mengetahui,
Pembina UKM Acromion
Fakultas Keperawatan UNEJ

Ns. Jon Hafan S,,S.Kep., M.Kep., Sp. Kep. MB

NIP198401022015041002

Lampiran.
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIT KEGIATAN MAHASISWA ACROMION
Jalan Kalimantan No.37 Kampus Tegal Boto. Telp/Fax (0331)-323458

NO NAMA NIM
1. Kevin Syam Ferdyansyah 172310101206

2. Rifki Andrean 182310101179

3. Gilang Ardhiansyah Rosandy 172310101112

4. Yuzqi Rizqullah 172310101054

5. Putra Pramadita F Z 182310101191

6. Moch. Akbar Maulabi 172310101063

7. Raden Dhimas Prayoga 182310101126

8. Ahmad Faiz Ramadhani 182310101108

9. Dinda Siswi A 172310101139

10. Devita Nanda S 172310101125

11. Fitria Putri Ekawati 172310101159

12. Hanifah Putri Sari 172310101086

13. Intan Syah Bintang F 172310101062

14. Nanda Leoni Agustin 172310101085

15. Dinar Rizqi Perwitasari 182310101084

16. Daniela Andrena 172310101145

17. Tri Freanti Putri 182310101099

18. Anggita Puspita Sari 182310101066