RM

RSUD PURI HUSADA TEMBIAHAN

Nama Pasien : Jenis Kelamin :  L P
PEMANTAUAN ANESTESI
Tanggal Lahir : No. RM :
LOKAL Alamat : Ruang :
Tgl : Jam :
Diangnosis : Prosedur Operasi:

Tehnik Anestesi :

Diagnosis PraBedah Diagnosis PascaBedah

Keadaan PraBedah BB : TB : Goldarah : Rh : Alergi : Ya

Tidak

TD : Nadi : Suhu : Hb : Ht :

Pemerikasaan fisik
Jalan nafas : Normal  Abnormal

Obat local anestesi yang digunakan :……………………………………………….diencerkan : YaTidak

Jenis pengenceran : ……………………………………..……………………………………..…………………………………………….
Dosis obat yang digunakan :……………………..lokasi pemberian local anestesi :……...………………………….
Jam pemberian :…………….
Menggunakan adrenalin :YaTidakDosis:…………………………………

Waktu setelah pemberian local anestesi (menit)

Hemodinamik
15 30 45 60 75 90 105 120 135
Tekanan Darah
Nadi (x/mnt)
Suhu (°C)
SpO2 (%)
EKG (gambaran)

Kejadian penting selama operasi : .............................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Penanganan : .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Dokter Operator,

(……………………………..………………)
Namaterang&Tandatangan