KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

a2
I
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung N4ondokan, lebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax, (0271,) 645379 Posel : tpfksurakarta@yahoo.com, lpfksoto@gmail.com

BUKTI PENYERAHAN PEKERJAAN

No. Order:18.11.172 Revisi : 0

Telah diserahkan pesanan pekerjaan pengujian dan atau kalibrasi sebagai berikut

No. Nama Alat Xesehatan No. Sertifikat / Ll.lU Keterangan

1 Anesthesia Mesin YK.02.03/LlV. 1 /2018. 1 47 93
2 Bed Side Monitor 14794 - 14795
J Blood/lnfusion Warmer YK.02.03/LtV. 1 /2018.'t 47 96
4 Blood Pressure Monitor YK.02.03/LlV. 1 /2018. 1 47 97
5 Electrocardiograph YK.02.03iLtV. 1 /2018. 147 98
6 Electrocardiograph Monitor YK.02.03/LtV. 1 /2018. 1 47 99
7 Electrosurgery Unit YK.02.03/LtV. 1/201 8.'1 4800
o 14801 - 14802
Nebulizer
o Pulse Oxymeler 14803 - 14804
10 Sphygmomanometer 14805 - 14808
11 Stenlisalor Kering YK.02.03/LlV. 1/201 8. 1 4809
12 Suction Pump 14810 - 14811
13 Sydnge Pump 14812 - 14813
14 Ultrasonograph YK.02.03/LtV. 1 /2018. 1 481 4
15 UV Sterilisator YK.02.03/LlV.1/2018. 1481 5
16 Vaporizer YK.02.03/LtV. 1/2018. I 4816

Keterangan ( berti tanda { )

D piserahkan alaubarang sesuai daftar diatas

UDiserahkan sertifi kaULl{u=esuai dengan daflar diatas
o Diserahkan alaUbarang dengan sertifikaULHU
a Batal dikalibrasi/diuji ( dalam keterangan (( )
o AlaUbarang atau dokumen sudah diperiksa oleh pelanggan
. Cara pembayaran : r Tunai tlTransfer o Giro
. LPFK Surakarta tidak bertanggungjawab bila terjadi kerusakan setelah alaubarang tersebut
diambil oleh pelanggan dari LPFK Surakarta.

Surakarta,... ... .. RSU Habibullah Grobogan

Diserahkan oleh Diterima oleh :

( lbny M,rroNJ
Nama tenng
I PlY.TSr:s.r...
Nama tenng
.)

62-2EPO.LPFKS

Kelerangan

1. Apatila settilikat.ud.h diterima, mohon lorm inl ditend.langani

dan s4gerE dikirim k rnbrli ke LPFK Sur.k','ta
2. Apa$la tid.k mengombalikan bukli Peoyqah.n d.t.m waktt
2 Uinggu di.nggaP
I Em.i6rlh.&'App
etd.h me/'erim..
0812-, 67 )!ng Vxex
Motlo : AKU RAS I ( Akurat - Ramah - Aman - Eflsien ) ., '
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

.3 DIREKTORAT ] EN DERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
lalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, Jebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (0277) 645319 Posel : lpfksurakarta@yahoo.com, lpfksolo@gmail.com

Nomor : yK.02.03/LtV.17 33 st72s1 g 17 Desember 2018

Lampiran : 'l (satu) bendel
Perihal : Sertifikat dan Laporan Pengujian/Kalibrasi
Alat Kesehatan

Yth. Direktur Rumah Sakit Umum "Habibullah"

Jl. Raya Tahunan, Kec. Gabus, Kab. Grobogan
Jawa Tengah

Dengan ini kami sampaikan Sertifikat dan Laporan Hasil Pengujian/Kalibrasi Alat
Kesehatan sejumlah 24 (dua puluh empat) unit dengan perincian sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

la
KES

.:
tt t\
i, sT, M.si
:. LAY tP. 1 181999031002 /

Yxex
Mofio : AKIJ RAS I ( Akurat - Ramah - Aman - Efisien )
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

e ? DIREKTORAT ]ENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA

L Jalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, lebres Surakarta 57126
Telepon (0271) 644579 Fax. (0271) 645379 Posel : lpfksurakarta@yahoo com, lpfksolo@gmail com

Rumah Sakit Umum "Habibullah"

Lampiran Surat Nomor : YK.02.03/L|V.1 / 33 s3 /201 8
Tanggal :17 Desember 2018
Perihal : Sertifikat dan Laporan Hasil Pengujian/Kalibrasi Alat Kesehatan

Tidak Laik
No. Nama Alat Kasehatan Jumlah Laik pakai KatefanEan :

Pakai
1 Anesthesia Mesin 1
'I

2 Bed Side Monitor 2 2

J Blood/lnfusion Warmer 1 1

4 Blood Pressure Monitor 1 1

Electrocardiograph 1 1

6 Electrocardiooraph Monitor 1 1

7 Electrosurgery Unit 1 1

8 Nebulizer
.) )
o .)
Pulse Orymeter 2

10 Sphygmomanometer 4 4
11 Sterilisator Kering 1 1

12 Suction Pump 2 2
'13 Syringe Pump 2 z
14 Ultrasonograph 1 1

'15 UV Sterilisator 1 1

'16 Vaporizer 1 1

Jumlah keseluruhan 24 24

Keterangan :
* Sertifikat diberikan apabila alat Laik Pakai

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

2l- uoxr Urr&

*\ tNtt IA

$< .y
hma , sr, M.si
tP. 19 08181999031002 rr

Yxant
Mo,ilo : A K U R A S I ( Akurat - Ramah - Aman,-,Efisie0 ) . , ,
Lampiran Surat Nomor : YK.02.03/LlV.1/33t5/2018
Tanggal : 17 Desember 2018
Perihal : Sertifikat dan Laporan Hasil Pengujian Kalibrasi

Rekap Pekerjaan Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan

Rumah Sakit Umum "Habibullah"
Jl. Raya Tahunan, Kec. Gabus, Kab. Grobogan
Telp. (0292) 5160447 ll Fax. (0292) 5160477
Jawa Tengah

No. WO: 18.'l'1.172

Tanggal
No, Nama Alat Kesehatan Merk Typerluodel : Nomor Seri Tempat Alat
Pengujian/Kalibrasi
UTL I'lomor S6rtifi*at

1 Anesthesia [resin Soft Lander sL-180 0606001u Ruang OK 07 Desember 2018 L YK 02 o3ilrv 1t201A. 14793
2 Bed Side Monitor MED CHOICE 0841 1800045 Ruang OK 07 Desember 20'18 L YK.02.03/LrV.1/2018. 14794

3 Bed Side Monitor MED CHOICE 0841 1800039 Ruang IGO 07 Desember 2018 L YK.02.o3lLlv.112018. 14795

4 Blood/lnfusion Warmer ANIMEC Atvl-2s Ruang IGD 07 Desember 2018 L YK.O2.O3tLtV.1t2018.'14796

5 Blood Pressure lvlonitor Omron HEM-7130 20171109481VG Ruang IGD 07 Desember 2018 L YK.O2 .O31LIV .1 t2018 . 14797

6 Electrocardiograph FUKUDA M.E CARDISUNY C,I1O Ruang Perawatan 07 Desember 2018 L YK.OZ.O3tLtV.1 t2018. 14795

7 Electrocardiograph lvlonitor FUKUDA DENSHI FCP-7101 23089189 Ruang IGD 07 Desember 20'18 L YK.02.03/LtV.1/2018. 14799

Electrosurgery Unit IV1G B zEUS-400 240A0804009 Ruang OK 07 Desember 2018 L YK.O2.O1|L!V.112018. 14800

I Nebulizer ABN cN-08 1535465A Ruang IGD 07 Desember 2018 L YK.02.03/LrV.1/2018. 14801

27.2-FPO-PK.tPFKS Halaman l dari 3

l
Lampiran Surat Nomor : YK.02.03/LlV.1/33s9 /2018
Tanggal : 17 Desember 2018
Perihal : Sertifikat dan Laporan Hasil Pengujian Kalibrasi

::::l
, No, l{ama Aht Keiehatan
::::, ,, ',ftf"*
Tanggal
UTL ,
, tlirmor Sdrtifr*at
PehguJian/Kalibrasl

10 Nebulizer ABN cN-08 120651 58 Ruanq Perawatan 07 Desember 2018 L YK.O2.93tLtV.1 t2018. 14802

11 Pulse Oxymeter Choice Mmed MD 300C15D 171826200s62 Ruanq Perawatan 07 Desember 2018 L YK.02.03/LrV.1/20'18. 14803

Pulse Oxymeter Elitech FOX 1 DQ1507700542 Ruanq IGD 07 Desember 20'18 L YK.02.03/LtV.1/2018. 14804
13 Sphygmomanometer SPHYGI\,1ED Aneroid 026370 Ruanq Perawatan 07 Desember 2018 L YK.O2.O3tLtV.1 t2018. 14805
14 Sphygmomanometer General Care Ruanq Perawatan 07 Desember 2018 L YK.02.03/LtV.1/2018. 14806
15 Sphygmomanometer Kenz Mercurial Ruano Perawatan 07 Desember 20'18 L YK.02.03/LlV.1/2018.',14807

16 Sphygmomanometer Ruano Perawatan 07 Desember 2018 L YK.02.03/LtV.1/2018. 14808

17 Sterilisator Kering Elitech Vanward xD76F100't059 Ruang IGD 07 Desember 2018 L YK.O2.C3/L!V.1t2018. 14809

18 Suction Pump Onel\iled YB-DX23B Ruang OK 07 Desember 2018 L YK.OZ.13ILIV.1 t20',18. 14810
lo Suction Pump YAZUMI Ruang OK 07 Desember 20'18 L YK.02.03/LtV.1/20'18. 1481',l

20 Syringe Pump Fresenius Kabi lnjectomat Agilia 20762486 Ruanq IGD 07 Desember 20'18 L YK.O2.O3tLtV.1 t2018. 14812

Syrinqe Pump Fresenius Kabi lnjectomat Agilia 20762494 R. Rawat Dewasa 07 Desember 2018 L YK.OZ.O3tLtV.1t2018. 14813

22 Ultrasonograph TOSHIBA SSA-510A P5A09Y5686 Ruanq Poli Obsgyn 07 Desember 2018 L YK.02.O3tLtV.'l t2018. 14814

27.2.FPO.PK-LPFKS Halaman 2 dari 3 I

Lampiran Surat Nomor : YK.02.03/LlV.'tl35s3 72919
Tanggal : 17 Desember 2018
Perihal : Sertifikat dan Laporan Hasil Pengujian Kalibrasi

No. Nama Alat Kesehatan Merk Nomor Seri Tempat Alat

: Tanggal
P6ng,uJian/Kalibrast ,,LlJt

UV Sterilisator JAPAN TECH Ruang OK 07 Desember 2018 L YK.O2.O3tLtV.1t2018. 14815

24 Vaporizer Soft Lander HALOREX H-2OO 0606008u Ruanq OK 07 Desember 2018 L YK.02.03/LtV.1/2018. 14816

Kepala Loka Pengamanan

Keterangan : Fasilitas Kesehatan Surakarta
L = Lalk Pakai ?)
KEs
TL = Tldak Laik Pakat

: LOIG t ur&
r I'iAS

T, M.Si
NIP. 1 181999031002
4ieN

27.2-FPO- PK-LPFKS Halaman 3 dari 3