SURAT KETERANGAN

PENDAMPING JAMAAH HAJI

Dengan mengucapkan “Bismillahirrohmanirrahim”, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
: bin/binti ...............................................................................................
Lahir : di..................................., Tanggal :........................... Umur :...........Th.
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : 1. KTP :................................................................................................
2. Domisili :..........................................................................................
Diagnosa : 1. .................................................. Kode* : .........................................
Kesimpulan : ..............................................................................................................
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)

Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertindak selaku
pendamping jamaah haji atas nama : ......................................................................................

Nama : .............................................................................................................
: bin/binti ...............................................................................................
Lahir : di..................................., Tanggal :........................... Umur :...........Th.
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : 1. KTP :................................................................................................
2. Domisili :..........................................................................................
Diagnosa : 1. .................................................. Kode* : .........................................
2. .................................................. Kode* : .........................................
3. .................................................. Kode* : .........................................

Saya bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas segala resiko yang terjadi selama
Perjalanan Ibadah Haji.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sunggug-sungguh, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Rembang, ......../.................../ 20.....

Materai
6000

Tanda tangan & nama jelas