Pharmaceutical Care

KASUS ASMA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. M
Usia : 80 Tahun
Tanggal MRS : 25 Juli 2017
Diagnosa : Kolitis Amoeba + Post op hemikolektomi 10 hari

II. SUBYEKTIF
2.1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka operasi (operasi hemikolektomi pada tanggal 28 Juli 2017 dan operasi
debridement pada tanggal 4 Agustus 2017)

2.2. Keluhan Tambahan

-
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi

2.4. Riwayat Pengobatan

III. OBYEKTIF
3.1. Data Pasien
Pada luka keluar cairn kuning tetapi tidak berbau
 Hasil pemeriksaan histopatologi pada tanggal 7 Agustus 2017 adalah radang kronis supuratif + Amubiasis
 Hasil kultur Pus tanggal 7 Juli 2017 : bakteri Ps. Aeruginosa, resisten terhadap semua antibiotik, intermediate pada antibiotik polimyxin
 Hasil kultur Pus tanggal 9 Juli 2017 : bakteri Klebsiella pneumonia sensitif terhadap antibiotik cepoferazone/sulbactam, imepenem,
meropenem, amikasin dan intermediet terhadap antibiotik amoxicillin, cefoxitin, tobramysin.
3.2. Tanda-Tanda Vital Pasien
Tanggal
Tanda Vital Nilai normal Keterangan
7/8 8/8 9/8 10/8 11/8
Tekanan Darah 130/100 140/80 130/80 120/80 130/80
Suhu 36,2 36,2 26 36,5 36,8
Nadi 82 88 84 89 88
RR 18 18 20 20 20
SpO2 - - - 96 98

3.3. Kondisi Klinik

Tanggal
Kondisi Klinik Keterangan
7/8 8/8 9/8 10/8 11/8
Nyeri 4 4 3 3 3
Mual-Muntah - - - - -
 Demam - - - - -

3.4. Parameter Laboratorium

Tanggal
Data Lab Nilai Normal Keterangan
25/7 26/7 28/7 29/7 31/7 7/7
Albumin 3,5 – 5 g% 2,38 1,4 2,5 3
Natrium 135 – 144 mEq/L 129 137,8 142 141
Kalium 3,6 - 4,8 2,8 3,24 3,3 3,6
WBC 3.2 – 10 28,2 25,56 17,1 8,9
GDA < 140 mg/dL 159

IV. ASSESMENT
4.1 Terapi Pasien
Tanggal
Obat Indikasi Signa Rute
07/7 08/7 09/7 10/7 11/7
Cefoperazone Antibiotik 3x1 IV √ √ Stop
Tramadol Analgesik kuat 1x2 ampul IV √ √ √ √ Stop
Novaldo Analgesik 1x3 ampul IV √ √ √ √ √
Clinimix Cairan ( asam amino + dektrose ) IV √ √ √ Stop
 Novorapid Rapid acting insulin untuk DM 3x4U IV √ √ √ √ Stop
Sucralfat syrup Melampisi dinding lambung 3 x CII p.o √ √ √ √ √
Albumin IV √ Stop
Valsartan 80 mg Hipertensi 1x1 p.o √ √ √ √ √
Lisinopril Hipertensi 1x1 p.o √ √ √
Amoxan 500 mg Antibiotik 3x1 p.o √ √ √ √ √

Metronidazole 500 mg Antibiotik 3x1 p.o √ √ √

Asam Mefenamat 500 mg Analgesik 3x1 p.o √

Problem
Tanggal Subjektif/objektif Terapi Asessment Terapi Asessment DRP Plan dan Monitoring
Medik

Kolitis 9-11 Subjektif: Metronidazole  Metronidazole adalah Bentuk sediaan kurang Plan:
Amoeba dan Agustus 500 mg (po) 3x1 antimikroba yang sesuai dengan kondisi Direkomendasikan
Nyeri pada luka
radang digunakan untuk infeksi pasien yang sudah tua, terapi metronidazole
operasi (operasi
kronis bakteri anaerob dan mual muntah, radang oral untuk drubah
hemikolektomi
supuratif protozoa, salah satunya dibagian dan efek oral menjadi supositoria
pada tanggal 28
infeksi Entamoeba kurang cepat. dikarenakan
Juli 2017 dan
histolytica. supositoria memiliki
 operasi  Dosis terapi efek yang cepat, dan
debridement pada metronidazol untuk tujuan lokal. Dosis
tanggal 4 Agustus amoebiasis (po) ialah yang digunakan 500
2017). 750 mg 3x1 selama 7- mg 3x1
Riwayat penyakit: 10 hari (Dipiro, 2017)
hipertensi atau 500-750 mg 3x1 Monitoring:
Objektif: selama 5-10 hari (DIH, Kadar WBC,
Pada luka keluar 2009) pemeriksaan
cairn kuning tetapi colonoscopy/
tidak berbau histopatologi, gejala
- Hasil infeksi
pemeriksaan
9-11 histopatologi Cefoperazone Cefoperazone adalah Tidak ada DRP Plan:
Agustus adalah radang 3x1 (iv) antibiotik golongan Terapi dilanjutkan
kronis sefalosporin generasi ke-
supuratif + 3. Cefoperazone memiliki Monitoring:
Amubiasis aktivitas antimikroba - WBC
terhadap Karena data yang
- Hasil kultur
Klebsiellapneumonia. tersedia adalah data
Pus tanggal 7
tetapi Ia memiliki pemeriksaan kultur 1
Juli 2017 :
aktivitas yang baik juga bulan sebelumnya.
 bakteri Ps. terhadap Pseudomonas Penghentian terapi
Aeruginosa, aeruginosa (Martindale, cefoperazone
- Hasil kultur 2009). membutuhkan data
Pus tanggal 9 lebih lanjut, teruatama
Juli 2017 : Dosis: data kultur bakteri,.
bakteri Cefoperazone diberikan
Klebsiella sebagai garam natrium
pneumonia dengan injeksi
 WBC > 4,8-10 intramuskular atau
intravena dengan infus
- 25/7 = 28,2
intermiten atau kontinyu.
- 26/7 = 25,56 Dosis umum: 2 hingga 4
g setiap hari dalam 2
- 28/7 = 17,1
dosis terbagi. Pada
- 31/7 = 8,9 infeksi berat, hingga 12 g
sehari dalam 2 hingga 4
 Keluar cairan
dosis terbagi (Martindale,
kuning tetapi
2009).
tidak berbau dari
9-11 Amoxan 500 mg  Amoxan mengandung  Pemberian Plan:
luka.
Agustus 3x1 (po) amoksisilin. amoksisilin kurang Direkomendasikan
 Hasil
Amoksisilin adalah tepat menurut hasil penggunaan amoksan
pemeriksaan
 histopatologi antobiotik golongan kultur pus dihentikan, mengingat
pada tanggal 7 beta laktam, memiliki (intermediate) sudah ada dua
Agustus 2017 spektrum luas, yang  Sebagai tindakan antibiotik yang dapat
adalah radang digunakan dalam profilaksis untuk digunakan untuk
kronis supuratif berbagai terapi infeksi. mencegah terjadinya mengatasi infeksi
+ Amubiasis.  Hasil kultur pus tanggal endokarditis bakteri yang diderita pasien.
 hipoalbuminemi 9 menunjukkan bahwa bisa diberikan secara Selain itu, antibiotik
a Klebsiella pneumonia oral 2 gram 1 jam lain yang digunakan
intermediate terhadap sebelum dilakukan dalam kasus ini
Amoksisilin, namun tindakan pembedahan sifatnya lebih sensitif
pada kasus Tn. M justru (AHFS, 2011). diandingkan amoksan.
amoksisilin diberikan
untuk menggantikan Monitoring:
cefoperazone Kadar WBC, tanda-
 Dosis dewasa: 250-500 tanda resistensi
mg 3x1 atau 500-875 bakteri. Kultur pus
mg 2x1.
Clinimix (iv) Clinimix digunakan Clinimix memiliki efek Plan:
sebagai asupan nutrisi samping hiperglikemia Terapi dilanjutkan
terapi adjunctive yang karena mengandung
essensial pada glukosa
 amoebiasis. Clinimix Monitoring:
mengandung asam Kadar glukosa darah,
amino, glukosa, dan kadar elektrolit (Na,
elektrolit (Dipiro, 2017) Cl, K)

Dosis: 25
Kkal/kgBB/hari dengan
kecepatan infus 3
mL/kgBB/jam
Diabetes 7-10 Novorapid 3x4 Novorapid adalah obat Novorapid + Lisinopril Plan:
Militus Agustus U (iv) dengan kandungan dan Valsartan (interaksi Direkomendasikan
insulin aspart. Insulin moderate pada 10 terapi novorapid
termasuk hormon yang agustus) dihentikan karena
bekerja dengan Meningkatkan resiko hasil lab GDA
menurunkan kadar hipoglikemia (drugs.com menunjukkan kadar
glukosa pada darah. glukosa dalam rentang
(drugs.com) normal.

Mekanisme insulin aspart Monitoring:

adalah meningkatkan kadar glukosa darah
kontrol glukosa darah.
 Insulin aspart adalah
insulin dengan onset
cepat, sekitar 15 menit
setelah diinjeksi, dan
bertahan hingga 4 jam.
(drugs.com)

Dosis: 0,5-1 U/kgBB

Hipoalbumin 7 agustus albumin normal: Albumin iv Albumin digunakan saat Tidak ada DRP Plan:
emia < 3.5-5.2 terjadi penurunan Terapi dilanjutkan
tanggal: albumin atau sampai kadar albumin
26/7= 2,38 hipealbuminemia yang normal
28/7= 1,4 terjadi pada pasien
29/7= 2,5 infeksi dan pasca operasi Monitoring:
31/7= 3 (Throop et al., 2004) kadar albumin di
dalam tubuh
Post op 7-11 Subjektif: Sucralfat syrup Sucralfat digunakan - Sucralfat sirup + Plan:
hemikolekto Agustus Nyeri pada luka 3xCII (po) dalam mengobati tukak novorapid (interaksi Pemberian sukralfat
mi operasi (operasi usus 12 jari, termasuk moderate pada 7-10 dapat dilanjutkan
hemikolektomi 28 dalam golongan obat Agustus). Suspensi oral dengan monitoring
juli 2017 dan antasida, anti refluks dan sucralfat adalah obat ketat gula darah
operasi anti ulser. (drugs.com) tinggi karbohidrat yang Monitoring:
debridement 4 mampu mengganggu Kadar gula darah dan
agustus 2017) Mekanisme sucralfat efektivitas terapi insulin, gejala hiperglikemia
adalah melapisi lambung jadi perlu dilakukan Mual muntah
Objektif: dan pelindung dari asam, penyesuaian dosis insulin
Kondisi klinik enzim dan garam dalam penggunaan terapi
nyeri pasien empedu. (drugs.com) bersama (drugs.com).
4 (7/8-8/8 2018)
3 (9/8-11/8 2018) Dosis:
Untuk profilaksis
perdarahan GI dari stress
ulcer 1g 6x sehari,
maksimal 8g sehari.
Untuk gastritis kronik,
PUD 1g 4x sehari.
Tramadol 1x2 Tramadol adalah Tidak ada DRP Plan:
ampul (iv) analgesik opioid yang Terapi dilanjutkan
digunakan untuk
mengatasi nyeri sedang Monitoring:
hingga berat (BNF, - Nyeri pasien
2009). - RR
 - Nadi
Dosis: - Tekanan Darah
Usia >12 tahun, secara
intravena, 50-100 mg
setiap 4-6 jam
Nyeri pasca operasi, 100
mg kemudian 50 mg tiap
10-20 menit, jika
diperlukan selama 1 jam
pertama hingga total
maksimum 250 mg
(termasuk dosis awal)
pada 1 jam pertama,
kemudian 50-100 mg tiap
4-6 jam, maksimum 600
mg per hari (BNF, 2009).
Dosis Lansia >75 tahun:
50 mg setiap 6 jam (tidak
melebihi 300 mg /hari).
(DIH 17th, 2009)
Novaldo Novaldo adalah obat Tidak ada DRP Plan:
1x3 ampul (iv) golongan anti inflamasi Terapi dilanjutkan
nonsteroid (NSAID) yang
mengandung bahan aktif Monitoring:
Metamizole Na. Novaldo - Nyeri pasien
digunakan untuk - Tekanan Darah
meredakan nyeri,
terutama kolik dan pasca
operasi (MIMS).

Dosis:
Secara im/iv 500 mg, lalu
500 tiap 6-8jam, maks:
3x/hari (MIMS).

Asam  Asam mefenamat Asam mefenamat Plan:

mefenamat 500 adalah obat anti menyebabkan efek Direkomendasikan
mg 3x1 (po) inflamasi nonsteroid samping GI bleeding, terapi asam
(pada 11 (OAINS) yang meningkatkan resiko mefenamat
agustus) diindikasikan untuk iritasi saluran cerna, dihentikan, mengingat
mengurangi nyeri dan perdarahan dan pasien sudah
 inflamasi. perforasi sehingga dapat menerima dua
 Pemberian asam memperparah kondisi analgesik lain
mefenamat pada lansia pasien yang post op Monitoring:
memiliki resiko lebih (DIH, 17th ). Pada Mual muntah
besar untuk iritasi dan tanggal 11 agustus saat
GI bleeding, terutama pemberian obat ini,
digunakan bersama pasien mengalami mual
dengan NSAID lain muntah yang
yaitu metamizol Na. kemungkinan
Pada tanggal 11 setelah disebabkan oleh
diberi asam mefenamat, meningkatnya asam
pasien mengalami lambung dan resiko
gejala mual muntah. gangguan saluran cerna
pada pasien.

Duplikasi NSAID
dengan metamizol Na

Interaksi moderate:
Asam Mefenamat +
lisinopril/valsartan
 (pada 11 agustus):
menurunkan efek terapi
lisinopril/valsartan
(drugs.com).
Hipertensi Riwayat penyakit: Lisinopril p.o Lisinopril adalah Penggunaan Lisinopril Plan:
hipertensi 10mg antihipertensi dengan bersamaan dengan Terapi dilanjutkan
Objektif TD Mulai tanggal mekanisme penghambat valsartan dapat
Tanggal: 7/8-11/8 enzim ACE meningkatkan risiko efek Monitoring: tekanan
7/8= 130/100 samping seperti darah, kadar kalium
8/8= 140/80 Dosis awal: 10mg/ hari hiperkalemia, gangguan dan batuk kering
9/8= 130/80 fungsi ginjal, dan
11/8= 130/80 hipotensi (Mayor)

Lisinopril dan asam

mefenamat dapat
menurunkan efek
lisinopril sebagai
penurun tekanan darah,
penggunaan jangka
panjang NSAID dapat
berisiko pada kekurangan
 kalium (moderate)
(drug.com)

Valsartan 80mg Valsartan adalah Penggunaan bersamaan Plan: terapi sebaiknya

1x1 apabila antihipertensi dengan valsartan dan lisinopril diberhentikan
perlu mekanisme antagonis II. dapat meningkatkan
ditingkatan jadi Dosis: 80mg 1x1 apabila risiko efek samping Monitoring: tekanan
dosis maksimal perlu ditingkatkan jadi seperti hiperkalemia, darah dan kadar
320/hari dosis maksimal 320mg/ gangguan fungsi ginjal, kalium dalam darah
(BNF, 2009) hari dan hipotensi Mayor
(BNF, 2009)
Valsartan dan asam
mefenamat dapat
menurunkan efek
valsartan sebagai
penurun tekanan darah,
penggunaan jangka
panjang NSAID dapat
berisiko pada kekurangan
kalium moderate
(drug.com)