PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGGELA
Jl. RA. Kartini No. 59 Kec. Greged Telp. (0231) 884 5 113
email: pkm.nanggela@cirebonkab.co.id
Greged-45172

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menolak untuk dilakukan Rujukan terhadap diri saya *sendiri /
orang tua/ anak /………………………..kami, untuk dirujuk ke RS :
(Lingkari RS yang dipilih)

a. RSUD Arjawinangun e. RSUD Waled i. RS Mitra Plumbon

b. RS Pertamina Cirebon f. RS. Sumber Waras j. RS Sumber Hurip
c. RSIA Khalisah g. RS Hasna Medika k. RS Permata Cirebon
d. RS UMC h. RS Lain…………

Nama :
Umur :
Alamat :

No. JENIS INFORMASI Belum DIsampaikan Sudah Disampaikan

1.
2.
3.
4.
5.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter
sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko apabila rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.
….…….……Tanggal,……………………..

Petugas Pasien/Wali

(_______________________) (________________________)

Saksi 1 Saksi 2

(________________________) (_________________________)