CONTOH CLINICAL PATHWAYS

RS DHARMA HUSADA PROBOLINGGO

DIABETES MELITUS
2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
… tahun … kg … cm
Diagnosa Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam Masuk: Tgl/Jam Keluar Lama Rwt: Kelas: Tarif/hr Biaya
… hari … (Rp): … (Rp)
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis
 Penyakit Utama DM
 Penyakit Penyerta
Assesmen Klinis
 Pemeriksaan dokter Dokter IGD Dokter Sp.PD Dokter Sp.PD Dokter Sp.PD Dokter Sp.PD
Dokter Sp.PD
 Konsultasi
Pemeriksaan penunjang:
Darah rutin Darah rutin Darah rutin Darah rutin Darah rutin
DTL CXR, RLD IgG,IgM
Urin
Feces
Tindakan:
Pasang IVFD Injeksi Ganpos Injeksi Lepas IVFD
Injeksi Injeksi

Obat-obatan:
1. IVFD … cc/hr
2. Paracetamol 3 x … mg
3. Ondansetron 3 x … mg
4. …

Nutrisi: Makanan Makanan lunak Makanan lunak Makanan Makanan lunak

lunak lunak
Mobilisasi: Tirah baring Tirah baring Tirah baring Tirah baring Tirah baring

Hasil (Outcome):
 Kesadaran
 Febris +/– +/– +/– +/– +/–
 Perdarahan +/– +/– +/– +/– +/–
 Syok +/– +/– +/– +/– +/–

Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi dan Kontrol Poliklinik
Pemulangan: Tanda Tanda Tanda imunisasi
perdarahan perdarahan perdarahan
Varians:

Jumlah Biaya:
Perawat Diagnosa Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
Utama DHF A91  Visite/Konsul: Anamnesa 89.0
Ttd Perawat Penyerta  Visite/Konsul: Pemeriksaan 89.7
Fisik
 Pemeriksaan mikroskop darah 90.59
DPJP: Ttd  Pemasangan IVFD 96.6
 Injeksi 99.21
Verifikator: Bagian Keuangan/Kasir: Ttd Kasir: SPI Ttd SPI