PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Alamat: Jl. Provinsi Sukadana 78852

CEKLIST PENGOPERASIAN ALAT

Bulan :
No. : Merk / Type :
Nama Alat : MODEL :
Lokasi : No. Seri :

TANDA PENGECEKAN MEMENUHI SYARAT

PERIODE CEK PEMANTAUAN
NO.
KONDISI ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Cek Unit
2 Cek Fungsi tombol - tombol, pastikan berfungsi baik
3 Cek sistem catu daya, pastikan berfungsi baik
4 Lakukan uji kinerja alat, pastikan semua sistem berfungsi baik
5 Test lampu kolimator

SIAP PAKAI
TIDAK SIAP PAKAI

CATATAN :
KET
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Alamat: Jl. Provinsi Sukadana 78852

INSTALASI RADIOLOGI
FORM REJECT

Bulan :
UKURAN FILM FAKTOR REJECT
NO TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN
14 x 17 11 x 14 8 x 10 HUMAN ERROR PERALATAN RADIOLOGI
MALUDIN I

KETERANGAN PARAF
PASIEN ERROR

Sukadana,
Kepala Instalasi Radiologi

Saiful Rohman, A.Md. Rad

 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Alamat: Jl. Provinsi Sukadana 78852

KARTU DOSIS
Nama : Saiful Rohman, Amd. Rad
No. TLD Bagde : 2972 001

Bulan / Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

Jumlah

Sukadana,
Kepala Instalasi Radiologi

Saiful Rohman, A.Md. Rad

A
I

2026
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Alamat: Jl. Provinsi Sukadana 78852

KARTU DOSIS
Nama : Fransiska Safitri, Amd. Rad
No. TLD Bagde : 2972 002

Bulan / Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

Jumlah

Sukadana,
Kepala Instalasi Radiologi

Saiful Rohman, A.Md. Rad

A
I

2026
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Alamat: Jl. Provinsi Sukadana 78852

PROGRAM KONTROL MUTU INSTALASI RADIOLOGI RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

JENIS KEGIATAN : PEMELIHARAAN ALAT TAHUN : 2019

WAKTU
NO PEMELIHARAAN ALAT TUJUAN PELAKSANA FREKUENSI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemeriksaan pesawat imaging Memeriksa kondisi peralatan imaging jenis Staf Radiologi 1 bulansekali
1 jenis pengion pengion

Pemeriksaan pesawat imaging Memeriksa kondisi peralatan imaging non Staf Radiologi 1 bulansekali
2 jenis non pengion pengion

Pemeriksaan peralatan pengolah Memeriksa kondisi alat Computer Staf Radiologi 1 bulansekali
3 film radiografi Radiography (CR)
Pemeriksaan peralatan radiologi Memeriksa kondisi kaset radiografi Staf Radiologi 1 bulansekali
4 non pesawat

Staf Radiologi 3 bulansekali

5
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Alamat: Jl. Provinsi Sukadana 78852

PROGRAM KONTROL MUTU INSTALASI RADIOLOGI RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I

JENIS KEGIATAN : PELAYANAN/INDIKATOR TAHUN : 2019

WAKTU
NO PELAYANAN/INDIKATOR TUJUAN PELAKSANA FREKUENSI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Memeriksa dan mengevaluasi hasil waktu

Waktu tunggu hasil pelayanan tunggu pelayanan pemeriksaan thorax foto Staf Radiologi
1 3 bulansekali Standar ≤ 3 jam
pemeriksaan thorax foto

Memeriksa dan mengevaluasi pelaksanaan Dokter Spesialis

2 Pelaksanaan Expertise ekspertise 3 bulansekali
Radiologi
Memeriksa dan menganalisa kejadian
3 Riject Film (kerusakan Foto) kegagalan foto Staf Radiologi 1 bulansekali ≤2%

Melakukan evaluasi tingkat kepuasan

4 Kepuasan Pasien pasien Staf Radiologi 6 bulansekali