BAGIAN KARDIOVASKULER REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN Makassar, 9 Agustus 2018

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PNEUMONIA

Oleh:
Sriwahyuni Syamsul
111 2017 2020
Pembimbing:
dr. Muh. Rasyidi Juhamran, Sp.PD - FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Sriwahyuni Syamsul

Stambuk : 111 2017 2020
Judul :Pneumonia

Telah menyelesaikan tugas refarat/laporan kasus dalam rangka kepanitraan klinik pada
bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia

Makassar, 09 Agustus 2018

Pembimbing,

dr. Muh. Rasyidi Juhamran, Sp.PD - FINASIM

2
 PENDAHULUAN
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, clan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan pertukaran gas setempat.1
Pneumonia dikelompokan menjadi 4, yaitu : Pneumonia didapat di masyarakat
atau Community-Acquired Pneumonia (CAP), didefinisikan sebagai pneumonia
tidak diperoleh di rumah sakit atau fasilitas perawatan jangka panjang, terjadi
melalui inhalasi atau aspirasi mikroba pathogen ke paru-paru.5,8

Pneumonia yang di dapat di rumah sakit atau Hospital-Acquired Pneumonia

[HAP], merupakan pneumonia yang muncul >48 jam setelah dirawat di Rumah Sakit
(RS) dan tidak diintubasi saat masuk. Terjadi karena ketidakseimbangan pertahanan
host dan kemanpuan kolonisasi bakteri sehingga menginvasi saluran pernapasan bagian
bawah. HAP dapat dibagi menjadi: 1. onset dini : muncul 4-5 hari setelah masuk RS,
onset lambat : muncul setelah > 5 hari dirawat di RS.3,8
Pneumonia Health Care-Associated Pneumonia (HCAP) adalah pneumonia
yang terjadi pada anggota masyarakat (yang tidak dirawat di rumah sakit), yang secara
ekstensif kontak dengan perawatan kesehatan, sehingga merubah resiko mereka
terhadap mikroba yang virulent dan resisten dengan obat.8 Dan selanjutnya terdapat
pneumonia karena pemakaian ventilator atau biasa disebut dengan Ventilator-
associated Pneumonia (VAP) yang merupakan pneumonia yang muncul > 48 jam
setelah intubasi trakea clan pemasangan ventilasi mekanik yang belum muncul
sebelumnya. VAP dapat dibagi jadi : Onset dini : muncul pada 4 hari pertama setelah
intubasi / pemakaian ventilasi mekanik, dan onset lambat: muncul 3 5 hari setelah
intubasi atau pemasangan ventilasi mekanik. Ventilator mekanik adalah alat yang
dimasukkan melalui mulut dan hidung atau lubang di depan leher dan masuk kedalam
paru.3,8

3
 Secara global, pneumonia komunitas atau Community-acquired
pneumonia (CAP) merupakan penyakit yang serius dan merupakan penyebab kematian
nomor tiga secara global dan merupakan penyebab kematian dan disabilitas terbesar
diantara penyakit pada sistem pernapasan lainnya.7 Sekitar 80% dari seluruh kasus baru
praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napa yang terjadi di masyarakat.1
HAP merupakan penyebab paling umum kedua dari infeksi diantara pasien di Rumah
Sakit, dan sebagai penyebab utama kematian karena infeksi (mortalitas-rate sekitar 30-
70 %), dan diperkirakan 27-50% berhubung langsung dengan pneumonia.8

Perkiraan prevalensi bervariasi antara 6 dan 52 kasus per 100 pasien, tergantung
pada populasi penelitian. Pada hari tertentu di ICU, rata-rata 10% pasien akan
menderita pneumonia — VAP dalam mayoritas kasus. Itu frekuensi diagnosis tidak
statis tetapi berubah dengan durasi ventilasi mekanik, dengan rasio bahaya tertinggi
dalam 5 pertama hari dan dataran tinggi dalam kasus-kasus tambahan (1% per hari)
setelah ~ 2 minggu.Namun, tingkat kumulatif di antara pasien yang tetap berventilasi
selama 30 hari setinggi 70%.2

Pada pasien anak di Amerika Serikat, pneumonia merupakan penyebab rawat

inap dengan insidensi rawat inap 15,7 per 10.000 anak per tahun. Insidensi paling tinggi
pada grup anak di bawah 2 tahun yaitu insidensi rawat inap 62,2 per 10.000 anak per
tahun. Insidensinya memuncak pada saat musim gugur dan musim dingin.
Di Indonesia, berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun
2016, period prevalence atau prevalensi periode seluruh pneumonia di Indonesia
secara nasional adalah 1,8% dimana prevalensi tahun 2016 adalah 4,5%. Prevalensi
periode paling tinggi pada kelompok umur 1-4 tahun dan meningkat pada kelompok
umur 45-54 tahun dan kelompok umur yang lebih tua. Berdasarkan data administratif,
terdapat 988 kasus CAP pada tiap 100.000 pasien yang telah keluar dari perawatan inap
rumah sakit di Indonesia dengan rata-rata masa rawat inap atau length of stay adalah

4
6,1 hari,11 Berikut ini kami akan bahas 1 kasus pneumonia dari beberapa kasus yang
ada.

KASUS
Seorang laki laki umur 60 tahun, Islam, Suku Bugis, datang ke RS Bhayangkara
dengan keluhan sesak napas dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Sesak muncul tiba-tiba tidak dipengaruhi aktifitas, tidak dipengaruhi cuaca dan tidak
membaik dengan istirahat. Demam sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berlendir ada
berwarna kehijauan. Batuk berdarah tidak ada. Nyeri dada ada terutama saat bernapas
dalam atau batuk. Keringat malam tidak ada, nafsu makan menurun, penurunan berat
badan ada kurang lebih 4 kg sejak 1 bulan terakhir, BAK dan BAB lancar. Ada riwayat
batuk lama dan hipertensi dengan pengobatan amlodipin .
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, keadaan umum
sedang. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu
axilla 37,8oC. Pada mata didapatkan anemia dan tidak terdapat ikterus. Telinga, hidung,
tenggorakan dalam batas normal. Pemeriksaan leher dalam batas normal. Dari
pemeriksaan jantung didapatkan suara jantung 1 dan 2 tunggal, teratur, tidak
didapatkan murmur. Pada pemeriksaan paru didapatkan bentuk sisi hemitoraks
simetris, vokal fremitus menigkat pada medial hemithorax dextra posterior, suara nafas
vesikuler kanan dan kiri, juga didapatkan suara rhonki dan wheezing apex paru dextra.
Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan distensi, bising usus normal. Hati tidak
teraba. Limpa tidak teraba. Ekstremitas tidak didapatkan kelainan.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hitung leukosit 25,7 x103/uL ,
hitung eritrosit 4,49 x106/uL , hemoglobin 14,1 g/dl , hematokrit 42,3%, MCV 94,1 fL,
MCH 31,4 pg, MCHC 33,4 g/dL, trombosit 198 x 103/mm3. GDS 132 mg/dl, SGOT
22 U/L, SGPT 28 U/L, Ureum 40 mg/dl, kreatinin 1,39 mg/dl.

5
 Gambar 1. Hasil thorax PA
Hasil pemeriksaan foto thorax PA menunjukkan gambaran Pneumonia Dextra,
Cardiomegaly dengan dilatatio, elongatio, et atherosclerosis Aortae,pleural Reaction
Dextra Dengan hasil pemeriksaan foto thorax PA, disertai anamnesis dan pemeriksaan
fisis yang mengarah ke diagnosis pneumonia dengan hipertensi heart disease, maka
pada pasien diberikan terapi O2 2-3 liter/menit/ nasal kanul , Infus RL 500 cc 28
tetes/menit, Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ iv, Dexametason 1 amp/ 12 jam/iv, Ondancentron
1 amp/24jam/iv, Furosemide/ 1 amp/iv-extra , Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral (jika
demam suhu >37,5 0C), Interhistin /8jam/oral, Salbutamol 4 mg/12jam/oral, Nebulizer
combivent/ ekstra , Amlodipin 10 mg/24jam/oral, Spironolakton 25mg/24jam/oral.

6
Selain itu akan dilakukan pengecekan sputum BTA 3x dan kontrol darah rutin. Pasien
dinyatakan sembuh dan dipulangkan setelah 5 hari lamanya perawatan.

PEMBAHASAN
Pada kasus ini telah dilaporkan laki laki berumur 60 tahun dengan keluhan
sesak napas dirasakan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba tidak
dipengaruhi aktifitas, tidak dipengaruhi cuaca dan tidak membaik dengan istirahat.
Demam sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berlendir ada berwarna kehijauan. Batuk
berdarah tidak ada. Nyeri dada ada terutama saat bernapas dalam atau batuk. Keringat
malam tidak ada, nafsu makan menurun, penurunan berat badan ada kurang lebih 4 kg
sejak 1 bulan terakhir, BAK dan BAB lancar. Ada riwayat batuk lama dan hipertensi
dengan pengobatan amlodipin, kasus ini sesuai dengan pneumonia komuniti karena
pasien terinfeksi pneumonia sebelum masuk rumah sakit3 dan pada kasus pasien
berusia 60 tahun sesuai dengan beberapa literatur yang mengatakan bahwa pneumonia
komunitas atau community acquired pneumonia (CAP) merupakan salah satu
masalah kesehatan yang sering dijumpai dan mempunyai dampak yang signifikan di
seluruh dunia, terutama pada populasi usia lanjut dan didukung pendapat ahli yang lain
yang mengatakan insiden pneumonia komunitas dilaporkan meningkat sesuai dengan
bertambahnya usia.7,10
Pada kasus juga ditemukan sesak napas disertai demam selama satu minggu,
batuk berlendir berwarna kehijauan yang menandakan peradangan yang disebabkan
oleh bakteri, keluhan tersebut menambah penegakan diagnosis yang mengarah pada
pneumonia dimana pada ” buku ajar ilmu penyakit dalam” 1
dikatakan bahwa
penyebab pneumonia terbanyak berasal dari bakteri khusunya gram negatif yang
menyerang pada pasien defisiensi imun atau pasien yang dirawat dirumah sakit, atau
dirawat dirumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan pemasangan
endotracheal rube.Contoh bakteri gram negatif seperti pseudomonas aeroginosa,
klabsiella pneumonia, dan haemophillus influenza.1,2,3 dan keluhan seperti sesak, nyeri

7
dada dan badan lesu merupakan tanda dari beberapa gejala yang dimiliki oleh
pneumonia seperti demam, fatigue, malaise, sakit kepala, mialgia, artralgia, batuk
produktif/tidak produktif dengan sputum pirulen, bisa disertai darah, sesak
napas, nyeri dada3 dan untuk etiologi tertentu seperti legionella juga bisa
menimbulkan gejala gastro intestinal seperti diare,mual dan muntah.2,5
Pada pemeriksaan fisis dalam kasus ini ditemukan vokal fremitus menigkat
pada medial hemithorax dextra posteriordan didapatkan suara rinkhi dan wheezing
pada apex paru kanan. Sesuai pendapat “America Thoracic Society”4, yang
mengatakan bahwa temuan pada pemeriksaan fisis pada kasus pneumonia bervariasi
dengan tingkat konsolidasi pulmonary dan ada atau tidaknya pleura yang signifikan
efusi. Peningktan laju pernapasan dan penggunaan otot-otot aksesorirespirasi sering
terjadi. Palpasi mungkin menunjukkan peningkatan fremitus sentuhan, dan
catatan perkusi dapat bervariasi dari tumpul ke datar,mencerminkan paru-paru
konsolidasi yang terkonsentrasi dan cairan pleura, dan didapatkan perkusi paru pekak,
ronkhi nyaring,serta suara pernapasan bronchial.2,4
Untuk kasus pneumonia ada beberapa pemeriksaan penunjang baik
pemeriksaan laboratorium maupun radiologi, tes yang dapat membantu untuk
penegakan diagnosis seperti rontgen thoraks, pulse oxymetry, laboratorium rutin (DPL,
hitung jenis, LED/Iaju endap darah, glukosa darah, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT),
5
analisis gas darah, elektrolit, dan dikemukakan M. Nawal Lutfiyya Ph.D dalam
jurnalnya dapat juga dilakukan pewarnaan Gram sputum Kultur sputum Pemeriksaan
polymerase chain reaction ( PCR )dan tes invasif (torakosentesis aspirasi transtrakheal,
bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan thorakoskopi). 3,4,5
Namun pada kasus ini pemeriksaan penunjang hanya pemeriksaan lab rutin
darah lengkap, kimia darah , dan rontgen toraks karena tidak semua sarana yang
disebutkan dalam literaur tersedia di rumah sakit. Dan dari hasil pemeriksaan pada
pemeriksaan lab rutin didapatkan penemuan bermakna seperti kadar leukosit yang
meningkat sebesar 25,7 x103/uL yang menunjukkan tanda leukositosis. Pada

8
pemeriksaan darah lengkap tanda leukositosis umumnya menandai adanya infeksi
bakteri : leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma/atau
pada infeksi yang berat.1 Dan juga ditemukan penemuan bermakna lainnya seperti
menunjukkan gambaran konsolidasi inhomogen pada lapangan atas paru kanan yang
meggambarkan Pneumonia Dextra, Hal ini sesuai dengan literature yang mengatakan
bahwa gambaran pada pneumonia dapat berupa distribusi infiltrate pada segmen lobus
paru yang terkadang diikuti oleh gambaran air bronkogram1 serta gambaran
Cardiomegaly dengan dilatatio, elongatio, et atherosclerosis Aortae,pleural Reaction
Dextra untuk menunjang assessment kedua dari kasus ini yaitu hipertensi heart disease.
Adapun beberapa penyakit yang memiliki gejala yang didapatkan hampir sama
dengan pneumonia adalah Bronkitis akut. bronchitis kronis eksaserbasi akut. gagal
jantung. emboli paru,pneumonitis radiasi. 2,3
Ada 2 regulasi tatalaksana yang diberikan pada pasien pneumonia menurut
Alwi I dkk, yang pertama tatalaksana Umum dengan rawat jalan seperti dianjurkan
untuk tidak merokok. beristirahat, dan minum banyak cairan, nyeri pleuritik/demam
diredakan dengan parasetamol, ekspektoran/mukolitik, nutrisi tambahan pada penyakit
yang berkepanjangan, Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan, bila tidak
membaik dalam 48 jam: dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit.atau dilakukan
foto toraks.1,3
Jika pasien di rawat inap di RS diberikan Oksigen, bila perlu dengan
pemantauan saturasi oksigen dari konsentrasi oksigen inspirasi, Terapi oksigen
pada pasien dengan penyakit dasar PPOK dengan komplikasi gagal napas dituntun
dengan pengukuran analisis gas darah herkala, Cairan: bila perlu dengan cairan
intravena, nutrisi, nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetainol,
ekspektoran/mukolitik, Foto toraks diulang pada pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan yang memuaskan.1,3. Tatalaksana pada literature di atas telah sesuai dengan
tatalaksana umum yang diberikan seperti O2 2-3 liter/menit/ nasal kanul , Infus RL 500

9
cc 28 tetes/menit, Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral (jika demam suhu >37,5 0C),
Interhistin /8jam/oral, Salbutamol 4 mg/12jam/oral, Nebulizer combivent/ ekstra

Jika pasien di rawat di ICU dapat dilakukan bronkoskopi yang bermanfaat

untuk retensi sekret, mengambil sampel untuk kultur guna penelusuran mikrobiologi
lain dan menyingkirkan kelainan endobronkial.3
Regulasi tatalaksana yang kedua adalah tatalaksana dengan Antibiotika,
pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin. berdasarkan perkiraan
etiologi yang menyebabkan CAP, Terapi antibiotik diberikan selama 5 hari. Syarat
untuk alih terapi antibiotik intravena ke oral: Hemodinamik stabil dan gejala klinis
membaik, Kriteria pasien dipulangkan: klinis stabil, tidak ada masalah medis aktif,
memiliki Iingkungan yang sesuai untuk rawat jalan, Kriteria klinis stabil; suhu ≤ 37,6
C, Iaju nadi ≤ 100x/menit, Iaju napas ≤ 24x/menit, tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg,
saturasi oksigen arteri ≥ 90% atau PaO2 > 60 mmHg, pada udara ruangan, dapat
memeliharaasupan oral, status kesadaran cornpos mentis. Berikut pemilihan antibiotic
dan dosis yang dapat digunakan untuk penderita CAP : Pasien rawat jalan Sebelumnya
sehat dan tidak ada antibiotik dalam 3 bulan terakhir Makrolida (klaritromisin [500 mg
PO] atau azitromisin [500 mg PO sekali, kemudian 250 mg qd]) atau Doxycycline
(tawaran 100 mg PO) Komorbiditas atau antibiotik dalam 3 bulan terakhir: pilih
alternatif dari kelas yang berbeda Fluoroquinolone pernapasan (moxifloxacin [400 mg
PO qd], gemifloxacin [320 mg PO qd], levofloxacin [750 mg PO qd]) atau A β-laktam
(lebih disukai: amoxicillin dosis tinggi [1 g tid] atau amoxicillin / klavulanat [2 g
tawaran]; alternatif: ceftriaxone [1-2 g IV qd], cefpo doxime [200 mg PO tawaran],
cefuroxime [tawaran 500 mg PO) plus macrolidea. Di daerah dengan tingkat macrolide
pneumokokus tingkat tinggi yang tinggi resistensi, pertimbangkan alternatif yang
tercantum di atas untuk pasien dengan komorbiditas.3,5
Rawat Inap, Non-ICU Fluoroquinolone pernapasan (misalnya, moxifloxacin
[400 mg PO atau IV qd] ataulevofloxacin [750 mg PO atau IV qd]), A β-laktamc
(misalnya, ceftriaxone [1-2 g IV qd], ampisilin [1-2 g IV q4-6 jam],cefotaxime [1-2

10
g IV q8h], ertapenem [1 g IV qd]) ditambah macrolided (misalnya, klaritromisin oral
atau azitromisin [seperti yang tercantum di atas] atau azitromisin IV [1 g sekali, lalu
500 mg qd])3,5. Literatur diatas telah sesuai dengan pemberian antibiotic yang diberikan
pada kasus yaitu pemberian ceftriaxone 1gr/12jam/IV.
Rawat Inap, ICU A β-laktame (misalnya, ceftriaxone [2 g IV qd], ampicillin-
sulbactam [2 g IV q8h], atau cefotaxime [1-2 g IV q8h]) plus azithromycin atau
fluoroquinolone (seperti yang tercantum di atas untuk pasien rawat inap, non-ICU)3,5
Demam dan leukositosis biasanya sembuh dalam 2–4 hari pada pasien sehat
dengan CAP, tetapi temuan fisik mungkin bertahan lebih lama. Abnormalitas
radiografi dada paling lambat menyelesaikan (4-12 minggu), dengan kecepatan izin
tergantung pada usia pasien dan penyakit paru-paru yang mendasari. Pasien mungkin
keluar dari rumah sakit setelah kondisi klinis mereka, termasuk komorbiditas, stabil.1,2
Salah satu cara upaya untuk terhindar dari infeksi pneumonia adalah dengan
menggunakan vaksin influenz, penyakit berat dan pneumokokkus pada orang dengan
resiko tinggi, dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit kronik,
hati, ginjal, dan jantung.1,6,10
Komplikasi dai penyakit ini adalah CAP berat Bila memenuhi satu kriteria
mayor atau dua kriteria minor : Kriteria Mayor Memerlukan ventilasi mekanik Syok
septik dan memerlukan obat vasopresor Kriteria minor: (Laju napas > 30x/menit,
PaO2/FiO2 rasio < 250, Infiltrat multilobus, Konfusi, Blood Urea Nitrogen [BUN] >
20 mg/dl, Leukopenia (leukosit < 4.000/mm3}, Trombositopenia
[tromb0sit<100.000/mm3), Hipotermi [suhu tubuh < 36“C) Hipotensi, memerlukan
terapi cairan agresif, Gagal napas, syok, gagal multiorgan, koagulopati. eksaserbasi
penyakit komorbid.2,3
Mortalitas pasien CAP yang dirawat jalan < 1%. yang dirapat inap di rumah
sakit 5,7-14%, yang dirawat cli ICU > 30% [penelitian di United I(ingdom]."
Mortalitas pasien dengan nilai CURB-65=0 adalah 1.2%, 3-4 adalah 31%1.1,3

11
Kesimpulan
Dilaporkan satu kasus pneumonia berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dengan perawatan dan resusitasi yang adekuat, Setelah
dirawat selama 5 hari di rumah sakit, pasien dapat dipulangkan dengan prognosis
bonam.

Daftar Pustaka

1. Dahlan Zul. Pneumonia.Dalam Buku Ajar llmu Penyakit Dalam.Jilid Ill. Edisi
V. Jakarta Bala|Penerbit FKUI.2009. Hal. 2196 -2206

12
2. Mandell Lionel A, Richard G.. Wunderink,Pneumonia in Harrison’s Principle
of Internal medicine ,19th ed. USA. The McGraw-Hill Companies Inc. Powers
AC. 2016. Hal 1203 -1213
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Penatalaksanaan di
Bidang Ilmu Penyakit Dalam Panduan Praktik Klinis Interna Publishing : 2015
4. American Thoracic Society ,Management Adult with community acquired
pneumonia, Am J Respir Crit, Care Med Vol. 193, P1-P2, 2016
5. Nawal M. Lutfiyya, Ph.D, Eric Hanley, and Linda F. Chang. What is
Pneumonia. University of Illinois College of Medicine at Rockford, Rockford,
, Mayo School of Graduate Medical Education, Rochester, Minnesota. 2017
6. Mathias W. Pletz, Gernot G. Rohde, Tobias Welte et al. Advance in prevention,
management, and treatment of community acquired pneumonia. Center of
infection disease and control. Germany. Publishing 2016.
7. Elza Febria Sari, C. Martin Rumende. Factors related to diagnosis of
community-Acquired Pneumonia in the Elderly. Jurnal Penyakit dalam
Indonesia. Vol 3 No.4. FKUI.2016
8. Efrida Warganegara. Hospital Acquired,Ventilator Associated,and heath care
associated Pneumonia. JK Unila Vol.1 No.3.2017
9. Grant Mackenzie. The definition and classification of pneumonia. Biomed
Central. Open access 2016
10. Amy E. Thompson. Pneumonia. American Medical Association, Vol. 315
No.6. 2016

13