PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-8003067 Fax. 0653-8003064 Meureudu Kode Pos 241

KEPUTUSAN DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Nomor : 445/ / SPK/2019
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIDIE JAYA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan/

kebidanan yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,
perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian
Kewenangan Klinis.

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49 Tahun

2013 tentang penyelenggaraan Komite Keperawatan di Rumah
Sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama M Fadil, Amd. Kep Kualifikasi : PERAWAT mendapat

Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Keperawatan/ kebidanan cq Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan/ kebidanan berlaku
untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa
berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Meureudu
Pada Tanggal : 20 Mei 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.s, Msi,Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat/bidan dalam menjalankan
prosedur/tindakan keperawatan/ kebidanan dan diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika keperawatan/ kebidanan serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : M Fadil, Amd. Kep
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanannya itu melakukan tindakan
keperawatan/ kebidanan, dengan rincian untuk prosedur/tindakan
keperawatan/ kebidanan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DISETUJUI KET

M DS
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
1 elektrolit.
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan/
kebidanan dan kesehatan yang sistematis.
3 Mendokumentasikan asuhan keperawatan/
kebidanan.
4 Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan.
5 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
keperawatan.
6 Mengukur tanda-tanda vital.
7 Melakukan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan.
8 Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
nosokomial
9 Memberikan obat secara aman dan tepat.
10 Mengelola pemberian darah dan produk darah
secara aman.
11 Melakukan perawatan luka.
12 Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan.

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan

dalam melaksanakan prosedur/tindakan keperawatan/kebidanan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan/ kebidanan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.s, Msi,Med

Pembina Tk.I/NIP.1970909 200112 1003
Perihal :
√ Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf keperawatan/kebidanan Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Meureudu,………………………
Pemohon

M Fadil, Amd. Kep

Nomor : Meureudu.................20..
Lampiran : 1 ( satu) Berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD Pidie Jaya
Dan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
No tanggal tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf
Keperawatan/Kebidanan di RSUD Pidie Jaya, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas;

Nama : M Fadil, Amd. Kep

Keahlian : PERAWAT

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

Ns. Yusnidar, S.Kep

Nip. 19810821 201003 2 002