PEDOMAN

PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI

 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR UTAMA RS PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
Menimbang : 1. Bahwa pelayanan pasien terintegritas adalah asuhan yang
Menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai – nilai
pribadi pasien, serta memastikan bahwa nilai – nilai pasien menjadi panduan
bagi semua keputusan klinis;
2. Bahwa sehubungan dengan tujuan poin (1), diperlukan pedoman pelayanan
pasien integrasi sebagai acuan dalam proses pelayanan tehadap pasien di RS
PKU Muhammadiyah
3. Bahwa agar pedoman mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui
surat keputusan Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah
Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran;
4. PerMenKes RI No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. KepMenKes RI No. 129/MenKes/SKJII/2008 tentang setandar pelayanan
minimal Rumah Sakit.
6. PerMenKes No 280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
7.KepMenKes nomor ; 1087 Tahun 2010 Tentang setanadar keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) di Rumah Sakit
8. PerMenKes RI No 1691/MenKes/PERJVIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien
9. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, yang diterbitkan oleh
kesehatan kementerian kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) tahun 2018
MENETAPKAN : PEDOMAN PELAYANA PASIEN TERINTEGRASI DIRS PKU
MUHAMMADIYAH
Pertama : memerintahkan kepada seluruh bagian /instalasi dan unit terkait di RS untuk
menjadikan pedoman pelayanan pasien terintegrasi sebagaimana terlampir
sebagai acuan kegiatan pelayanan di RS;
Kedua : Keputusan ini berlaku 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya.

Apabila dikemudian terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka

akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Direktur Utama
 DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN ...................................................................................................... iii
BAB 1 ................................................................................................................................. 1
PENDAHULUAN .............................................................................................................. 1
A. DEFINISI ............................................................................................................. 2
B. TUJUAN .............................................................................................................. 2
BAB II ............................................................................................................................... 3
RUANG HIDUP ................................................................................................................. 3
BAB III ............................................................................................................................... 3
TATA LAKSANA ............................................................................................................. 3
BAB IV .............................................................................................................................. 30
DOKUMENTASI ............................................................................................................... 30
 BAB 1
PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan
perorangan dalam penyelengaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak
jenis ketrampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi.
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada
pasien dalam bentuk bermacam macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan.Dengan adanya pedoman
ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu
kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di
rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakkan
selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang tersedia di rumah sakit.
Setiap pasien yang datang kerumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan
pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan
pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuan dari para profesional pemberi
asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin
keselamatan pasien, yang bakhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien.
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan baik
kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian pelayanan
yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun
keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
Rumah sakit bermutu, adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan melalui
penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang
tindakan dan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai
kelompok profesi. Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien dirumah sakit
adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat dan
bidang), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan pasien, akan tetapi
tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi melakukan asuhan penunjang berupa analisis
laboratorium, penataan rontgen, fisiotrapis.
Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit yaitu
kelompok medis memberikan pelayanan asuh medis, kelompok keperawatan memberikan
pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok ketekhnisian medis yang memberikan pelayanan
penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan
administrasi manajemen.

A. DEFINISI
 Adalah asuhan yang menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai nilai
pribadi pasien, serta memastikan bahwa nilai nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan
klinis.
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam
menyelangarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis yang di laksanakan
secara kalaborasi dari masing-masing profesi.

B. TUJUAN
Tujuan umum :
Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

Tujuan Khusus :
1.Untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap
pasien ;
2.Untuk menghasilkan pelayanan yang efektif, efisien, dan asuhan pasien yang lebih
baik ;
3.Menciptakan budaya patient safaty ;
 BAB II
RUANG LINGKUP
Paduan ini akan membahas pengturan apa dan bagaimana yang perlu dibuat di rumah sakit sejak
pasien menginjakan kakinya dirumah sakit sampai pasien dipulangkan kerumah atau di rujuk ke
sarana kesehatan lain atau meninggal dunia. Sehingga sejak pasien datang harus dilakukan
pengkajian supaya dapat ditentukan dengan sesuai kemampuan , fasilitas dan pasarana yang
dibutuhkan pasien serta kebijakan rumah sakit dalam menangani masalah.

Pelayanan berfungsi pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien terintregras yang
bersifat itegrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontalkontribusi profesi tiap-tiap PPA
sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertical pelayanan berjenjang oleh /melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda , disini peran MPP penting untuk integrasi tersebut
dengan komunikasi yang memadai dengan PPA. Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi pusatnya
adalah pasien dan mencakup sebagai barikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
 DPJP sebagai ketua tim PPA (Clinical leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional antara lain
memakai panduan praktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainya disertai alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, dan catatan perkembangan
 Pasien terintegrasi /CPPT;
 Perencanaan pemulangan pasien/discharge plaining terintegrasi;
 Asuhan gizi terintregrasil;
 Manajer pelayanan pasien /case manager;
Pendokomentasian direkam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan mengambarkan integrasi
serta kordinasi asuhan. Secara khusus,setiap PPA

BAB III

TATA LAKSANA
Peyediaan pelayananh yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon
setiap kebutuhan pasien tang unik, memerlukan perencanaan dan kordinasi tingkat tinggi. Ada
beberapa aktivitas tertentu yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang
memberikan pelayanan pasien,aktivitas ini termasuk :
a)Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-mesing pasien;
b)Pemantauan pasien untuk mengetahuai hasil asuhan pasien;
c)Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
d)Penuntasan asuhan pasien; dan
e)Perancanaan tindak lanjut
Banyak praktisi kesehatan yaitu ;dokter,perawat, nutrisionis, terapis, rehebalitar, dan
praktisipelayanan kesehatan lain melaksanakan aktifitas tersebut. Masing-masing praktisi pelayanan
kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien.peran tersebut ditentukan oleh
lisensi;kredinsial; sertifikat undangan-undangan dan peraturan; ketrmpilan (skill)
khususindividu,pengetahuan,pengalaman,juga kebijakan rumah sakit atau uraian tugas,sebagian
pelayanan bisa dilaksanakan olen pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksanaan asuhan lainya
yang terlatih.

1.Konsep dasar pelayanan berfokus pasien :

a) Martabat dan rasa hormat.
1) pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan & menghormati pendangan dan
pilihan pasien & keluarga
2) pengetahuan, nilai nilai, kepercayaan , latar belakang kultural pasien 7 keluarga
dimasukan dalam perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan
b) Berbagi informasi
1) Pemberi pelayanan kesehatan mengkonminikasikan dan berbagi informasi secara
lengkap pasien dan keluarga.
2) Pasien dan keluarga menerima informasi tepat waktu , lengkap ,dan akurap
C) Pertisipasi.
1) Pesien dan keluarga di dorong dan di dukung untuk berpartisipasi dalam asuhan dan
pengambilan keputusan/pilihan mereka
D) Kolaborasi/Kerjasama
1) Pimpinan pelayanan kesehtan berkerjasama dengan pasien dan keluarga dalam
pengembangan,implementasi dan evaluasi kebijakan dan program.
2.Asuhan Pasien Terintegrasi
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA yang
dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan
asuhan pasien merupakan sasaran yang menghasilkan efisiensi,pengunaan SDM dan sumber
lainyan efektif, dan hasil asuhan pasien yang lebih baik.
Rumah Sakit

Di IGD apanbila memerlukan proses observasi maka harus di dokumentasikan dalam lembar
observasi sesuai triage pasien. Proses observasi maksimal 6 jam dan akan evaluasi/asissment
ulang. Setelah kondisi pasien sudah stabil akan di transfer ke unit pelayanan
selanjutnya.Apabila tempat tidur yang diperlukan penuh/ belum tersedia maka dikomunikasikan
ke pasien dan atau keluarga dengan memberikan solusi alternative, termasuk apabila perlu
perawatan ICU maka pasien dirujuk ke RS yang tersedia tempat ICU berikut peralatan yang
diperlukan.
 Dalam kondidi tempat tidur penuh dilakukan koordinasi dengan manajer keperawatan dan
manjajer sarana dan prasarana untuk mempersiapkan penambahan tempat tidur dan
ketenagaan. Alternatif lokasi poenambahan:
-Multazam Premium: 7 Tempat tidur
-Inayah: 7 Tempat tidur
-Ruang barokah:5 Tempat tidur
-Tempat tidur di IGD
-Lorong ruang perawatan
Proses asuhan bersifat dinamis dan melibatkan semua PPA tersebut di atas, sehingga
pengintegrasian dan koordinasi aktifitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan
proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih baik efektif sumber daya manusia dan
sumber daya lain, dengan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik, di mana
dokter(DPJP) bertindak sebagai Team Leader.

Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan,
khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh praktisi pekayanan. Demikian juga,
setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam rekam
medis pasien.

Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang
optimal . Proses perencanaan menggunakan data dan asissment awal pasien dan asesmen
ulang priodik untuk menetapkan dan menyususun prioritas kesehatan, prosedur, asuhan
keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga
diikutsertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis
pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu paling lama 24 jam setelah pasien
diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan,
maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
b.DPJP sebagai team leader
Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang kompeten sebagai orang yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan pasien, dan staf yang kompeten inilah yang disebut Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), yang bertanggung jawab menyiapkan dokumentasi
rencana pelayanan pasien. Rencana asuhan utuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya.

DPJP mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, dalam rangka
meningkatkan kontinuitas pelayanan, pengintegrasian asuhan dari para PPA, serta menjamin
kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan. Ada kebijakan rumah sakit yang mengatur
proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain , pada masa libur, hari besar
dan lain-lain. Dalam kebijakan ditepatkan dokter konsulen, dokter on call, atau dokter
pengganti yang bertanggung jawab. (lihat Panduan Pelaksanaan DPJP).
c. Tata Cara Pemberian Intruksi
Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seoreang PPA yang kompeten dan berwenang
untuk menuliskan intrusi yang harus dicatat direkam medik pasien. Kegiatan ini meliputi,
misalnya intruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk laboratorium
Patologi Anotomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dsb. Instruksi
ini harus dapat tersedia dengan mudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat- cepatnya.
Menempatkan instruksi dilembar umum atau ditempat tertentu di dalam rekam medik
memudahkan pelaksanaan instruksi .
Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan,
serta siapa harus melaksanakannya dan bersifat deledatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat
juga diberikan di from tersendiri atau diberikan dengan sistem regulasi rumah sakit.
Adapun tata cara pemberian instruksi harus meliputi :
 Instuksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang
 Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat;
 Permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan
laboratorium PA) dan diagnostic imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
 Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit
intensif;
 Siapa uang diberi kewenangan member instruksi dan perintah diletakkan di dalam
berkas rekam medik pasien.
 Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam medic paien.
d. Tindakan Klinis dan Diagnostic yang Diminta
Tindakan klinik dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas rekam medis pasien. Contoh tindakanseperti ini adalah endoskopi,
kateteruisasi jantung, terapi radiasi, CTscan, tindakan invasive, serta pada pemeriksaan
laboratorium (PK,PA) juga padaradiologi intervensional dan nonincasig. Informasi tentang
siapa yang meminta prosedur/ tindakan ini serta alasannya dicatat dan dimasukkan di dalam
berkas rekam medis pasien. Pada rawat jalan apabila dilakukan tindakan diagnostic
invasive/berisiko termasuk pasien yang dirujuk dari luar juga harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yang diharapkan.

E. Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager)

Manajer pelayanan pasien ( case manager) adalah profesioanl dalam RS yang bekerja secara
kolaboratif dengan PPA, memastikan bahwa pasien dirawat serta ditransisikan ke tingkat
asuhan yang tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan menerima pengobatan yang
ditentukan, serta didukung pelayanan dan perencanaan yang dibutuhkan selama maupun
sesudah perawatan RS.
Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf
yang bertanggung jawab secara umum terhadap koordinasi dan kesinambungan pelayanan
 pasien atau pada fase pelayanan tertentu teridentifikasi dengan jelas. Staf yang dimaksud
adalah Manajer Pelayanan Pasien (case manager) yang dapat seorang dokter atau tenaga
keperawatan yang kompeten. Nama staf (manajer pelayanan pasien) ini tercantum didalam
rekam medis pasien atau dengan cara lain dikenalkankepada semua staf rumah sakit, serta
sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien tertentu yang kompleks dan pasien lain yang
ditentukan rumah sakit. Manjer Pelayanan Pasien perlu bekerja sama dan berkomunikasi
dengan pemberi polayanan kesehatan yang lain. Fungsi Manajer Pelayanan Pasien diuraikan
secara rinci dalam Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien (MPP).

3. Asesmen Pasien
a. Asesmen Awal
Tujuan utama pembuatan asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan
pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayaan dan pengobatan dapat
dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis
dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk
menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut.

Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan
yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien
berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di
instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen
pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sd n, tersebut

dibawah . pada SOAP adalah S-Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah,dan kondisi, untuk mebgidentifikasi kebutuhan pasien .
pada SOAP adalah A-Asasmen
c. Membuat rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. pelaksanaan R adalah untuk mememnuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan
Isi minimal asesmen awal antara lain :
d.status fisik,
e. pesiko – sosio – spriritual ,
f. ekonomi ,
g. riwayat kesehatan pasien,
h. riwayat alergi,
I asesmen nyeri,
j. resiko jatuh,
k. asesmen fungsional,
l.resiko nutrisional,
m. kebutuhan edukasi
n. Peremcanaaan Pemulangan Pasien (discharge planning)
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical Record
(POMR) yaitu dengan pola:
S (subyektif, keterangan/ keluhan pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada A analisis,
merupakan kesimpulan / diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O dan P(plan, rencana
asuhan yang akan diterapkan pada pasien)

Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan,
kemungkinan diperlukan asesmen dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen
khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan
pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi/ ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus
dibuat berdasarkan data asesmen awal ini.
Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatn, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
b. Asesmen Lanjut (Ulang)

Asesmen ulang oleh semua professional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan
digunakan sebagai dasar rencana pulang psesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen
ulang dicatat di rekam di medik pasien / CPPT sebagai informasi untuk digunakan oleh
semua professional pemberi asuhan (PPA)

Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) memperhitungkan
asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pemberi layanan (DPJP)
melakukan asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk diakhir
minggu/libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.

Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:

 Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV) asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
 Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) terhadap
pasien
 Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
 Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
 Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah
atau pulang.
c. Interval Waktu Untuk Melakukan Asesmen Ulang

Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan
kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.Asesmen
ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter
melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah
ada perubahan uang signifikan pada kondisi pasien.

Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :

a. Pada interval yang regular selama pelayanan (contoh, secara periodik mencatat tanda-
tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien)
b. Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit.
c. Sebagai response terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
e. Untuk menetapkan pakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien
dapat dipindah atau dipulangkan.

d. Asesmen Lanjut Lainnya

Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan keperawatan, melalui penerapan
kriteria skrining/penyaringan, dapat member indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen lebih lanjut/ lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk
asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang
membutuhkan layanan rehabilitas medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan
fungsional yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau
fungsional adalah melalui kritreria skrining, di mana formulir asesmen awal keperawatan
dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangan oleh staf yang
kompetenyang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat
persyaaratan pemgobatan pasien. Contoh, criteria skrining untuk risiko nutrisional dapat
dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan
menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mapu
mengintegrasikan skrining status fungsional dikembangkan kriterianya oleh staf medis
rehab medis.
e. Asesmen nyeri

Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk
mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati rumah sakit atau dirujuk
 dengan pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang terjadi di rumah
sakit.

Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif.
Asesmen disesuikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat
sedemikian rupa agar memfasilitasi/ memudahkan asesmen ulang yang regular follow up
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

f. Asesmen Tambahan

Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi
proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan
setiap populasi pasien. Rumah sakit mengindentifikasi kelompok pasien khusus dan
memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus
apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan
khusus daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk:

 Neonatus
 Anak
 Obstetri/maternitas
 Geriatri
 Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
 Sakit terminal / menghadapi kematian
 Pasien dengan gangguan emosioanl atau pasien psikiatris
 Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
 Pasien dengan sistem imunologi terganggu

Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang
dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial.

Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan pengaturan

standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga
bila perlu.

g. Asesmen Pasien di akhir kehidupan/ hayat

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
ulang sesuai kebutuhan individu mereka.
Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang
sesuai kondisi pasien , harus mengevaluasi:
1. gejala mual dan kesulitan pernafasan;
2. faktor yang memperparah gejala fisik;
3. manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama
tertentu
5. Kepribadian spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa
sakit;
6. Status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan , cara mengatasi , serta reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit;
7. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya
8. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
9. Faktor resiko bagi yang di tinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan

4.Rencana Asuhan

Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang yang di

berikan kepada seorang pasien .rencana asuhan memuat suatu paket tindakan yang
di lakukan PPA untuk memecahkan atau mendukung diagonis yang ditegakan
melalui asesmen.tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang
optimal.

Proses perencanaan bersifat kalboratif mengunakan data berasal dari assmen awal
dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainya (perawat,ahligizi
apoteker,dsd.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan prosedur,dan
asuhan PPA lainya untuk memenuhi kebutuhan pasien .

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan rencana asuhan di

seslesaikan dalam waktu 24 jam terhitung saat diterima sebagai pasien rawat
inap.berdasarkan atas hasil asesmen ulang,rencana asuhan diperbarui atau
disempurnakan untuk dapat mengambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan
didokumentasikan direkam medik pasien .

Rencana asuhan pasien harus terkait deengan kebutuhan pasien .kebutuhan ini
mungkin berubah sebagi hasil dari proses penyembuhan klinis atau dan informasi
baru hasil asesmem ulang (contoh, hilangnya kesadaran ,hasil laboratorium
normal).

Rencana asuhan direvisi berdasrkan atas perubahan-perubahan ini dan

didokumentasikan direkam medis pasien sebagai ctatan dari rencana semula atu hal
ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.salah satu cara untuk membuat
rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sarana-sarana.sasaran terukur
dapat di pilih oleh DPJP dan berkerja sama dengan perawat dan PPA lainnya
.sasaran terukur dapat di amati dan dapat tercapai terkait dengan asuhan pesien dan
dari hasil klinis yeng di harapkan.sasaran ini harus reallistik,spesifik,pada pasien
 ,dan harus terkait waktu untuk mengukur kemajuan serta hasil terkait dengan
rencana asuhan contoh dari sasaran reallistik dan terukur sebagi berikut :

 Kondisi pasien kembali dengan fungsi ( out put)jantung stabil melalui detak
jantung ,irama jantung dan tekanan darah berada di kisaran normal;
 Pasien dapat menunjukan mampu memeberi sendiri suntikan insulin
sebelum pasien pulang keluar dari rumah sakit;
 Pasien mamapu berjalan dengan “walker”(alat bantu untuk berjalan )menuju
ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menangung beban berat badan.

DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verivikasi harian
untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan memebuat notasi sesuai kebutuhan .

Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sarana sarana yang diharapkan oleh
PPA lebih baik dari pada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. rencana asuhan
yang baik menjelaskan asuhan individual asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.

5.Asuhan pasien diahier kehidupan yang diberikan rumah sakit:

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap tetrminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien keluarga serta mengoptimal kenyamanan martabat pasien yang
didokumentasi dalam rekam medis.pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dan pada
rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen untuk melaksanakan ini , staf di beri
pemahaman tentang kebutuhan pasien. Yang unik saat dalam tahap terminal kepedulian staf
terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan
pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien dslsm tahap terminal proses ini
meliputi.

1. Interpensi pelayana pasien untuk mengatasi nyeri.

2. memberikan penggobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan

keluarga;

3. menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ.

4. menghormati nilai agama , serta budaya pasien dan keluarga;

5. mengajak pasien dan keluarga dalam suatu aspek asuhan;

6. memperhatikan keprihatinan psikologis emosional sepiritual serta budaya pasien dan

keluarga.

Utuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada
ahir hidupnya. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan ahir kehidupan, berdasarkan evaluasi
(serta presepsi ) keluarga dan staf terhadap asuhan yang diberikan.

Rumah sakit perlu mengupayakan :

1. semua staf hurus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unuk menjelang akhir
kehidupan
2.asuhan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengutamakan kebutuhan pasien menjelang akhir
kehidupan dengan memperhatikan , sedikitnya termasuk elemen 1 s/d 6 tersebut diatak diatas.

3. kualitas asuh akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

6. Rencana pemulangana (dicsharge planing)

Asesmen awal termasuk menetukan kebutuhan rencana