BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN

UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : APRIL
TAHUN : 2018

UPAYA RENCANA TANGGAL RENCANA TINDAK

NO KEGIATAN PETUGAS SASARAN HASIL EVALUASI KET
KESEHATAN JADUAL PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
LANJUT
1 POSBINDU PTM 16 April 2018 Sosialisasi Posbindu PTM di Desa Setarap 16 April 2018 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

2 17-Apr-18 Sosialisasi Posbindu PTM di Desa PN Setarap 17-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

3 18-Apr-18 Sosialisasi Posbindu PTM di Desa Long Kenipe 18-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

4 23-Apr-18 Sosialisasi Posbindu PTM di Desa Sentaban 23-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

5 24-Apr-18 Sosialisasi Posbindu PTM di Desa Long Bila 24-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

6 19-Apr-18 Penyuluhan PTM Masyarakat di Desa Long Kenipe 19-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

7 20-Apr-18 Penyuluhan PTM Masyarakat di Desa Sentaban 20-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

8 21-Apr-18 Penyuluhan PTM Masyarakat di Desa Long Bila 21-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

9 25-Apr-18 Penyuluhan PTM Masyarakat di Desa Setulang 25-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

10 26-Apr-18 Penyuluhan PTM Masyarakat di Desa PN Setarap 26-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

11 28-Apr-18 Penyuluhan PTM Masyarakat di Desa Setarap 28-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

12 9-Apr-18 Posbindu PTM di Desa Long Kenipe 9-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

13 11-Apr-18 Posbindu PTM di Desa Long Bila 11-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

14 12-Apr-18 Posbindu PTM di Desa PN Setarap 12-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

15 13-Apr-18 Posbindu PTM di Desa Sentaban 13-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah
16 15-Apr-18 Posbindu PTM di Desa Setulang 15-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

17 16-Apr-18 Posbindu PTM di Desa Setarap 16-Apr-18 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Setulang, 30 April 2018

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Setulang Koordinator Upaya Posbindu PTM

Henry Laury, SKM Donna Handayani, A.Md.Keb

NIP. 19840506 201001 1 01 NrPTT.
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : MEI
TAHUN : 2018

RENCANA TANGGAL RENCANA TINDAK HASIL

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN PETUGAS SASARAN TINDAK LANJUT KET
JADUAL PELAKSANAAN LANJUT EVALUASI

Pembentukan Kader Posbindu PTM di Melakukan Pelatihan Mengumpulkan Tanggal

1 POSBINDU PTM 18 Mei 2018 21 Mei 2018 Sesuai Sesuai
Desa Long Kenipe untuk kader baru nama-nama kader Pembinaan kader
Posbindu PTM
yaitu 13 Juli 2018

2 Pembentukan Kader Posbindu PTM di Melakukan Pelatihan Mengumpulkan

19 Mei 2018 22 Mei 2018 Sesuai Sesuai
Desa Sentaban untuk kader baru nama-nama kader

Pembentukan Kader Posbindu PTM di Melakukan Pelatihan Mengumpulkan

3 21 Mei 2018 30 Mei 2018 Sesuai Sesuai
Desa Long Bila untuk kader baru nama-nama kader

4 Pembentukan Kader Posbindu PTM di Melakukan Pelatihan Mengumpulkan

20 Mei 2018 23 Mei 2018 Sesuai Sesuai
Desa PN Setarap untuk kader baru nama-nama kader

Pembentukan Kader Posbindu PTM di Melakukan Pelatihan Mengumpulkan

5 28 Mei 2018 31 Mei 2018 Sesuai Sesuai
Desa Setarap untuk kader baru nama-nama kader

Setulang, 31 Mei 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Setulang Koordinator Upaya Posbindu PTM

Henry Laury, SKM Donna Handayani, A.Md.Keb

NIP. 19840506 201001 1 01 NrPTT,-
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : JUNI
TAHUN : 2018

UPAYA RENCANA TANGGAL RENCANA TINDAK HASIL

NO KEGIATAN PETUGAS SASARAN TINDAK LANJUT
KESEHATAN JADUAL PELAKSANAAN LANJUT EVALUASI
9 Juni 2018 Pelayanan Posbindu 4 Juni 2018 Sesuai Sesuai Pengaturan ulang Jadwal Posbindu adanya
PTM di desa Lg jadwal posbindu pada selanjutnya sesuai perubahan
Kenipe pemeriksaan jadwal Posyandu jadwal
berikutnya Balita yang biasa dikarenakan
Libur Hari
1 POSBINDU PTM Raya Idul
Fitri dari
tanggal 11-20
Juni 2018

Pelayanan Posbindu
11 Juni 2018 PTM di desa Lg 5 Juni 2018 Sesuai Sesuai
Bila
Pelayanan Posbindu
12 Juni 2018 PTM di desa PN 6 Juni 2018 Sesuai Sesuai
Setarap
Pelayanan Posbindu
13 Juni 2018 PTM di desa 7 Juni 2018 Sesuai Sesuai
Sentaban
Pelayanan Posbindu
15 Juni 2018 PTM di desa 8 Juni 2018 Sesuai Sesuai
Setulang
 Pelayanan Posbindu
16 Juni 2018 PTM di desa 9 Juni 2018 Sesuai Sesuai
Setarap

Setulang, 29 Juni 2017

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Setulang Koordinator Upaya Posbindu PTM

Henry Laury, SKM Donna Handayani, A.Md.Keb

NIP. 19840506 201001 1 01 NrPTT,-
KET
g, 29 Juni 2017

Upaya Posbindu PTM

dayani, A.Md.Keb
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : JULI
TAHUN : 2018

RENCANA
UPAYA RENCANA TANGGAL TINDAK
NO KEGIATAN PETUGAS SASARAN TINDAK
KESEHATAN JADUAL PELAKSANAAN LANJUT
LANJUT

Kegiatan
Posbindu
Mengajak Kader PTM tiap
1 POSBINDU PTM 13 Juli 2018 Pelatihan Kader Posbindu PTM 27 Juli 2018 Sesuai Sesuai Posbindu tiap desa bulan
desa September
mengaplikasikan sesuai
ilmu yang tanggal
diterima saat Posyandu
Posbindu PTM Balita

Setulang, 30 Juli 2017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Setulang Pemegang Upaya Posbindu PTM

Henry Laury, SKM Donna Handayani, A.Md.Keb

NIP. 19840506 201001 1 01 NrPTT,-
 HASIL EVALUASI KET

Pelatihan Kader Posbindu PTM sudah

berjalan dengan baik, kader bersedia
mengaplikasikan ilmu yang di peroleh saat
jadwal pemeriksaan Posbindu berikutnya

Setulang, 30 Juli 2017

Pemegang Upaya Posbindu PTM

Donna Handayani, A.Md.Keb

NrPTT,-
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018

RENCANA TANGGAL RENCANA TINDAK

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN PETUGAS SASARAN
JADUAL PELAKSANAAN LANJUT

Melakukan kegiatan
sesuai jadwal yang baru

1 POSBINDU PTM 10 Agustus 2018 Penyuluhan Merokok di SMPN 4 MalBar 21 September 2018 Sesuai Sesuai

Melakukan kegiatan
sesuai jadwal yang baru

2 11 Agustus 2018 Penyuluhan Merokok di SMPN 4 MaSeHi 24 September 2018 Sesuai Sesuai

Melakukan kegiatan
sesuai jadwal yang baru

3 13 Agustus 2018 Penyuluhan Merokok di SMPN 1 Setulang 22 September 2018 Sesuai Sesuai

Melakukan kegiatan
sesuai jadwal yang baru

4 14 Agustus 2018 Penyuluhan Merokok di SMAN 15 MaSeHi 25 September 2018 Sesuai Sesuai
 Setulang, 30 Agustus 201
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Setulang Koordinator Upaya Posbindu

Henry Laury, SKM

Donna Handayani, A.Md.K
NIP. 19840506 201001 1 01 NrPTT,-
 HASIL
TINDAK LANJUT KET
EVALUASI

Mempersiapkan materi yang Kegiatan berjalan

akan di sampaikan bulan depan

Mempersiapkan materi yang Kegiatan berjalan

akan di sampaikan bulan depan

Mempersiapkan materi yang Kegiatan berjalan

akan di sampaikan bulan depan

Mempersiapkan materi yang Kegiatan berjalan

akan di sampaikan bulan depan
 Setulang, 30 Agustus 2017

oordinator Upaya Posbindu PTM

Donna Handayani, A.Md.Keb

NrPTT,-
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA PROMOSI KESEHATAN

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2016

RENCANA
UPAYA RENCANA TANGGAL TINDAK
NO KEGIATAN PETUGAS SASARAN TINDAK HASIL EVALUASI
KESEHATAN JADUAL PELAKSANAAN LANJUT
LANJUT
09 Oktober 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa 09 Oktober 2018 Sesuai Sesuai
1 Posbindu PTM Lg Kenipe Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah
Pelayanan Posbindu PTM di desa Sesuai Sesuai
11 Oktober 2018 11 Oktober 2018
2 Lg Bila Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah
Pelayanan Posbindu PTM di desa Sesuai Sesuai
12 Oktober 2018 12 Oktober 2018
3 PN Setarap Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah
Pelayanan Posbindu PTM di desa Sesuai Sesuai
13 Oktober 2018 13 Oktober 2018
4 Sentaban Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah
Pelayanan Posbindu PTM di desa Sesuai Sesuai
15 Oktober 2018 15 Oktober 2018
5 Setulang Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah
Pelayanan Posbindu PTM di desa Sesuai Sesuai
16 Oktober 2018 16 Oktober 2018
6 Setarap Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Mengetahui Setulang, …. Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Setulang Koordinator Upaya Posbindu PTM

Henry Laury, SKM Donna Handayani, A.Md.Keb

NIP 19840506 201001 1 011 NrPTT. -
 KET

du PTM
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2018

UPAYA TANGGAL
NO RENCANA JADWAL KEGIATAN PETUGAS SASARAN
KESEHATAN PELAKSANAAN

POSBINDU PTM 21 September 2018 Penyuluhan Merokok di SMPN 4 MalBar 21 September 2018 Sesuai Sesuai

24 September 2018 Penyuluhan Merokok di SMPN 4 MaSeHi 26 September 2018 Sesuai Sesuai

2
 22 September 2018 Penyuluhan Merokok di SMPN 1 Setulang 22 September 2018 Sesuai Sesuai

25 September 2018 Penyuluhan Merokok di SMAN 15 MaSeHi 25 September 2018 Sesuai Sesuai

09 September 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa Lg Kenipe 09 September 2018 Sesuai Sesuai

5
 Sesuai Sesuai

6 11 September 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa Lg Bila 11 September 2018

Sesuai Sesuai

7 12 September 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa PN Setarap 12 September 2018

Sesuai Sesuai

8 13 September 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa Sentaban 13 September 2018

 Sesuai Sesuai

9 15 September 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa Setulang 15 September 2018

Sesuai Sesuai

10 16 September 2018 Pelayanan Posbindu PTM di desa Setarap 16 September 2018

Setulang, 28 Septembe
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Setulang Koordinator Upaya Posb

Henry Laury, SKM

NIP. 19840506 201001 1 01
AN

RENCANA HASIL
TINDAK LANJUT KET
TINDAK LANJUT EVALUASI

Mengevaluasi Kepala sekolah Kegiatan

kegiatan penyuluhan beserta guru berjalan dengan
sebagai penetapan memberikan ijin baik
KTR (Kawasan pelaksanaannya dan
Tanpa Rokok) akan disusun jadwal
pada tahun depan

Menjadwal ulang Kepala sekolah Kegiatan

kegiatan dan beserta guru berjalan dengan
melaksanakannya memberikan ijin baik
sesuai dengan pelaksanaannya dan
tanggal yang baru akan disusun jadwal
pada tahun depan
Mengevaluasi Kepala sekolah Kegiatan
kegiatan penyuluhan beserta guru berjalan dengan
sebagai penetapan memberikan ijin baik
KTR (Kawasan pelaksanaannya dan
Tanpa Rokok) akan disusun jadwal
pada tahun depan

Mengevaluasi Kepala sekolah Kegiatan

kegiatan penyuluhan beserta guru berjalan dengan
sebagai penetapan memberikan ijin baik
KTR (Kawasan pelaksanaannya dan
Tanpa Rokok) akan disusun jadwal
pada tahun depan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

 Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Tidak ada Tidak ada Tidak ada masalah

Setulang, 28 September 2018

Koordinator Upaya Posbindu PTM

Donna Handayani, A.Md.Keb

NrPTT.
 BUKTI EVALUASI KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA POSBINDU PTM

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2016

UPAYA RENCANA TANGGAL RENCANA TINDAK HASIL

NO KEGIATAN PETUGAS SASARAN
KESEHATAN JADUAL PELAKSANAAN TINDAK LANJUT LANJUT EVALUASI

1 PROMKES 5 November 2016 Survey PHBS Sarana Kesehatan 5 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
2 5 November 2016 Survey PHBS Institusi Tempat Kerja 5 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
Survey PHBS Institusi TTU (Pasar dan Tempat
3 5 November 2016 5 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ibadah) masalah
4 5 November 2016 Penyuluhan kelompok 5 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
5 7 November 2016 Survey PHBS Institusi Pendidikan 7 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
Penyuluhan CTPS dan penjaringan kesehatan
6 7 November 2016 7 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
anak sekolah (HKN ke-52) masalah
7 8 November 2016 Penyuluhan kelompok 8 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
8 8 November 2016 Penyuluhan garam berydium (HKN ke-52) 8 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
9 9 November 2016 Penyuluhan kelompok 9 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
Penyuluhan cara menggosok gigi yang benar
10 9 November 2016 9 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
dan sikat gigi masal masalah
11 10 November 2016 Penyuluhan kelompok 10 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
12 10 November 2016 Penyuluhan cara penggunaan obat yang benar 10 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
13 11 November 2016 Penyuluhan anemia pada anak sekolah 11 November 2016 Sesuai Sesuai Tidak ada Tidak ada Tidak ada
masalah
14 12 November 2016 Penyuluhan kelompok 12 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
15 12 November 2016 Penyuluhan inspeksi sanitasi sekolah 12 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
16 14 November 2016 Penyuluhan kelompok 14 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
17 17 November 2016 Penyuluhan kelompok 17 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
18 21 November 2016 Penyuluhan kelompok 21 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
19 23 November 2016 Penyuluhan kelompok 23 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
20 24 November 2016 Penyuluhan kelompok 24 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
21 26 November 2016 Penyuluhan kelompok 26 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah
22 28 November 2016 Penyuluhan kelompok 28 November 2016 Sesuai Sesuai - - Tidak ada
masalah

Mengetahui Jepara, Nopember 2016

Kepala UPT Puskesmas Batealit Pemegang Upaya Promosi Kesehatan

dr. Fauziah Lubis, M.M. Ninik Sulistyorini, S.Kep

 Penata Tingkat I Pengatur
NIP 19750716 200501 2 010 NIP 19770423 200604 2 012
KET