PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

Samarinda, 26 April 2019

VISUM ET REPERTUM
No. /VRH/IV/2019

PRO JUSTITIA

---------- Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Firza Vidyanugraha dan dr. Daniel Umar
SH, SpF adalah dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda, berdasarkan atas surat permintaan Visum Et Repertum dari
Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda dengan suratnya nomor:
V/01/I/2019/SPKT, tertanggal 25 April 2019 yang ditandatangani oleh: ---------------------
---------- Nama : MUCHLIS, --------------------------------------------------
---------- Pangkat/NRP : AIPDA / 79031061, ------------------------------------------------------
---------- Jabatan : AN. KAPOLSEKTA KA JAGA RU’B’ -------------------------------
-. ----------------------------------------------------------
Maka dengan ini kami menerangkan bahwa pada 25 april 2019, pukul 23.10 bertempat di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan
pemeriksaan terhadap pasien/korban dengan nomor rekam medis 01.05.49.68 dengan
identitas menurut surat tersebut adalah: --------------------------------------------------------------
----------
---------- Nama : ANDHIKA DAVID DIAGO-------------------------------
---------- Umur : 18 TAHUN, --------------------------------------------------------
---------- Jenis Kelamin : Laki-laki, ---------------------------------------------------------
---------- Suku / Bangsa : Indonesia, ------------------------------------------------
---------- Agama : Islam, ----------------------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : Belum bekerja, -----------------------------------------------------
---------- Alamat : Jl.Re.Martadinata Gg. Madu no.17 kel.Teluk Lerong Ilir
kec. Samarinda Ulu Kota Samarinda -----------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------
1. Pasien/Korban datang ke rumah sakit dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran
angka lima belas. Keadaan umum tampak sakit ringan. --------------------------------------
2. Pasien/Korban mengaku mengalami kekerasan fisik pada bagian wajah, badan dan
kaki.-----------------------------------------------------
3. Pada pasien/korban ditemukan :Bengkak pada region cruris dextra dengan ukuran 5cm
x 5cm, 24cm dari lutut kanan. Muntah dan pingsan tidak ada. -------------------------------
----------------------------------
Halaman 1 / 2
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
Jalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793
SAMARINDA

a. Tanda-tanda Vital : tekanan darah seratus dua puluh per delapam puluh milimeter
air raksa (120/80 MmHg), frekuensi nadi seratus sepuluh kali per menit
(110x/menit), frekuensi pernapasan dua puluh dua kali per menit (22x/menit). ------
4. Terhadap pasien/korban telah dilakukan pemeriksaan fisik dan selanjutnya dipulangkan
dalam keadaan umum baik. -----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki yang berumur 18 tahun ini ditemukan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Bengkak di daerah tungkai bawah kanan. --------------------
2. Kekerasan tersebut diatas tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencahariannya. ----------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Demikianlah keterangan ini telah diuraikan dengan sejujur-jujurnya dan dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan sebagai dokter. --------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik Dokter Jaga IGD

dr. Daniel Umar, SH, Sp.F dr. Firza Vidyanugraha

Nip. 19591028 198903 1 010

Halaman 2 / 2