1. Petugas Assessment
Tanggal Assessment : Nama Petugas : Tipe Asesment : Tipe Lokasi :
Awal Lokasi kejadian
Lanjutan : … Pengungsian/ IDP’s
Tempat relokasi
Kembali ke daerah asal
Penduduk lokal
2. Umum
Propinsi : Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : Desa :
Dusun : Nama Lokasi :
Titik GPS (Jika ada) Lintang : Bujur :
Jenis Kejadian : Sebab Kejadian : Tanggal/ Waktu
Bencana alam Konflik Kejadian :
Kecelakaan Lainnya: …………........
3. Akses Transportasi
Akses menuju lokasi : Jenis Kendaraan : Catatan:
Darat
Air (Laut/ Sungai/ Danau)
Udara
4. Data Demografi
Populasi Laki Perempuan Sumber data :
Nama :
Jumlah KK
Instansi/Jabatan :
Jumlah Jiwa Kontak ( alamat & telepon ) :
Balita 0-5 thn
Anak terpisah Lansia >60 Orang cacat fisik Wanita Hamil Ibu menyuyui Perempuan
dari keluarga sebagai KK
Catatan :
5. Penampungan
Jenis Penampungan Jumlah Jiwa Sarana Tempat Catatan:
Tenda keluarga Lapangan
Sementara Tenda pleton Sekolah
Semi permanen Terpal Tempat ibadah
Atap daun Perkantoran
Permanen ………………. ……………….
6. Pangan
Sumber makanan pada saat ini : Jenis pangan yang dikonsumsi saat Masalah umum pada akses
Ya Tidak ini : …………………………………… terhadap pangan :
1. Hasil Ternakan ………………………………………... .......................................................
2. Hasil Pertanian ………………………………………... .......................................................
3. Perikanan/ hasil tangkapan Frekwensi konsumsi makanan :
4. Tumbuhan liar 1 x sehari 2 x sehari 3 x sehari
5. Bantuan/ sumbangan lainnya …………………………………………………....................................
1
Format Detail Asesment PMI
6. Barter/ tukar Catatan :
7. Beli
8. Lainnya
Sanitasi
MCK Pembagian MCK umum berdasar Pembuangan air limbah
Tidak Ada jenis kelamin Septik tank
Temporer Permanen Ya Tidak Lubang gali
Umum jumlah ....... unit
Keluarga jumlah ....... unit
Catatan:
Sampah
Sumber sampah : Jenis pengumpulan sampah Alat pengangkut Perlakuan terhadap Tempat pembuangan
Rumah tangga awal: sampah: sampah : sementara (TPS) :
Dapur umum Bak sampah Tidak ada Dikubur Ada
RS Drum Gerobak Dibakar Tidak
Lainnya: ……..... Mobil Incinerator
Tidak ada Lainnya: …….... Ke TPA
Lainnya: …………
Cukup Tidak cukup
2
Format Detail Asesment PMI
9. Kesehatan
Jumlah Korban : Sarana kesehatan : Masalah kesehatan terbanyak :
Luka berat : Jiwa Rumah Sakit Ada tidak jumlah
Puskesmas 1. Diare ______
Luka ringan : Jiwa Pustu 2. ISPA ______
Polindes 3. Penyakit Kulit ______
Meninggal : Jiwa Klinik 4. Malaria ______
RS. Lapangan 5. Campak ______
Klinik Keliling 6. Malnutrisi ______
Lainnya 7. Demam Berdarah ______
8. TBC ______
9. Lain-lain ______
Lokasi ditemukannya kelompok rentan yang terpisah dengan keluarga : Untuk korban yang meninggal :
Ya tidak jumlah Ya tidak
1. Tempat Penampungan _______ 1. Di evakuasi ke RS
2. Panti Asuhan ________ 2. Diambil keluarga
3. Lain-lain : 3. Lain-lain…………………………
3
Format Detail Asesment PMI
Adakah penanggungjawab RFL :
Ada Tidak Nama RS. rujukan untuk korban yang
bila ada berikan informasi identitas yg bersangkutan : meninggal :