PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANJARHARJO
Jalan Merdeka no 131 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes 52265

Telepon (0283) 889481

Email : puskesmasbanjarharjo@yahoo.co.id

RINGKASAN PULANG(DISCHARGE SUMMARY)

IDENTITAS PASIEN:

Nama : ....................................No. RM : .................................

Tgl lahir/umur : ...................................Cara Bayar : 1. Umum 2. BPJS

Nama KK : ................................... 3. Lainnya ...............

Alamat : ...................................Ruang : ...............

Tgl/jam masuk : ...................................Tgl/jam keluar :..... ........................

INDIKASI PASIEN DIRAWAT : .......................................................

RINGKASAN :

 Diagnosa Masuk :

 Anamnesa :

 Pemeriksaan Fisik :

 Pemeriksaan Penunjang :

 Diagnosa Akhir :

 Pengobatan selama di Puskesmas:

 TindaK Lanjut :

 Kondisi pada saat pulang :

 Anjuran :

 Alasan pulang : Sembuh APS Rujuk / Pindah RS

Dapat berobat jalan Meninggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANJARHARJO
Jalan Merdeka no 131 Kec. Banjarharjo Kab. Brebes 52265

Telepon (0283) 889481

Email : puskesmasbanjarharjo@yahoo.co.id

 Terapi pulang :

Banjarharjo, .........................

Dokter yang memberikan pelayanan kesehatan,

.(.....................................................)