PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYANGAN
RAHASIA Jl. Raya Paguyangan no.05 Paguyangan Brebes 52276
Telp: (0289)432010
Email :puskespaguyangan@gmail.com

NAMA : KK : NO.RM :
RAWAT
Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : L P NO.BPJS:
JALAN
Alamat : NO.HP :
Pekerjaan:
Tanggal Keluhan Utama : A Diagnosa ( ICD X ) :
& Jam
S
RPS : R/
RPD :
RPK :
Riwayat Alergi :
KU : cm /Apatis/Somnolen /Sopor / Koma
BB : Kg TD : / mmHg N: x/mnt
TB : Cm S : ⁰C Rr: x/mnt
Kepala :Melopchepal ( )
Mata : Konjungtiva Anemis ( );Sclera Iktorik ( )
Dada : Paru : Sonor ( ) Vesikuler ( ) Ronchi ( )Wheezing ( )
O Jantung : Reguler / Ireguler, Bising Jantung ( ) P
Abdomen : Supel ( ),Tympant /Hipertympant
Hepar : T A K /
Lien : T A K /
Ekstremitas : Normal / Ada Kelainan
Akral Dingin : ( )
Odema : ( )
Pemeriksaan Penunjang : T A K /
Pemberian Informasi :

TTD dan Nama Petugas/Dokter :

Tanggal Keluhan Utama : A Diagnosa ( ICD X ) :

& Jam
RPS :
S R/
RPD :
RPK :
Riwayat Alergi :
KU : cm /Apatis/Somnolen /Sopor / Koma
BB : Kg TD : / mmHg N: x/mnt
TB : Cm S : ⁰C Rr: x/mnt
Kepala :Melopchepal ( )
Mata : Konjungtiva Anemis ( );Sclera Iktorik ( )
Dada : Paru : Sonor ( ) Vesikuler ( ) Ronchi ( )Wheezing ( )
O Jantung : Reguler / Ireguler, Bising Jantung ( ) P
Abdomen : Supel ( ),Tympant /Hipertympant
Hepar : T A K /
Lien : T A K /
Ekstremitas : Normal / Ada Kelainan
Akral Dingin : ( )
Odema : ( )
Pemeriksaan Penunjang : T A K /
Pemberian Informasi :

TTD dan Nama Petugas/ Dokter:

 NAMA : KK : NO.RM :
RAWAT
Tanggal Lahir: Jenis Kelamin : L P NO.BPJS:
JALAN
Alamat : NO.HP :
Pekerjaan:
Tanggal Keluhan Utama :
& Jam
A Diagnosa ( ICD X ) :

R/
RPS :
RPD :
S
RPK :
Riwayat Alergi :

KU : cm /Apatis/Somnolen /Sopor / Koma

BB : Kg TD : / mmHg N: x/mnt
TB : Cm S : ⁰C Rr: x/mnt
Kepala :Melopchepal ( )
Mata : Konjungtiva Anemis ( );Sclera Iktorik ( )
Dada : Paru : Sonor ( ) Vesikuler ( ) Ronchi ( )Wheezing ( ) P
Jantung : Reguler / Ireguler, Bising Jantung ( )
O Abdomen : Supel ( ),Tympant /Hipertympant
Hepar : T A K /
Lien : T A K /
Ekstremitas : Normal / Ada Kelainan
Akral Dingin : ( )
Odema : ( )
Pemeriksaan Penunjang : T A K /
Pemberian Informasi :

TTD dan Nama Petugas/Dokter :

Tanggal Keluhan Utama :

& Jam
A Diagnosa ( ICD X ) :

R/
RPS :
RPD :
S
RPK :
Riwayat Alergi :

KU : cm /Apatis/Somnolen /Sopor / Koma

BB : Kg TD : / mmHg N: x/mnt
TB : Cm S : ⁰C Rr: x/mnt
Kepala :Melopchepal ( )
Mata : Konjungtiva Anemis ( );Sclera Iktorik ( )
Dada : Paru : Sonor ( ) Vesikuler ( ) Ronchi ( )Wheezing ( ) P
Jantung : Reguler / Ireguler, Bising Jantung ( )
O Abdomen : Supel ( ),Tympant /Hipertympant
Hepar : T A K /
Lien : T A K /
Ekstremitas : Normal / Ada Kelainan
Akral Dingin : ( )
Odema : ( )
Pemeriksaan Penunjang : T A K /
Pemberian Informasi :

TTD dan Nama Petugas/ Dokter: