PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN ASSESMEN PRA

BEDAH

KETERANGAN
TANGGAL
NO NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR YA TIDAK
LAHIR

2 Ny. Juliana Siska 26/6/1986 003644 Abortus dr. Bagus, SpOG TIDAK
Incomplet
3 Tn. Tjuk Men 02/07/1965 003646 dr. Vivi, S.pB YA
abses+traumati
k digiti phalex
proximal IV
manus D
4 Ny. Nurani 12/3/1967 000374 Abortus dr. Bagus, SpOG TIDAK
Incomplet
5 Ny. Eka 4/12/1991 003771 Death dr. Bagus, SpOG TIDAK
Widiawati Conseptus
6 Ny. Meliana 1/10/1995 003791 Abortus dr. Bagus, SpOG TIDAK
Incomplet

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

LILI YUNITA, A.Md.Kep

NIP:19870124 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PENANDAAN LOKASI OPERASI

KETERANGAN
TANGGAL
NO NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR YA TIDAK
LAHIR

2 Ny. Juliana Siska 26/6/1986 003644 Abortus dr. Bagus, SpOG TIDAK
Incomplet
3 Tn. Tjuk Men 02/07/1965 003646 dr. Vivi, S.pB YA
abses+traumati
k digiti phalex
proximal IV
manus D
4 Ny. Nurani 12/3/1967 000374 Abortus dr. Bagus, SpOG TIDAK
Incomplet
5 Ny. Eka 4/12/1991 003771 Death dr. Bagus, SpOG TIDAK
Widiawati Conseptus
6 Ny. Meliana 1/10/1995 003791 Abortus dr. Bagus, SpOG TIDAK
Incomplet

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

LILI YUNITA, A.Md.Kep

NIP:19870124 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECK LIST

KETERANGAN
TANGGAL
NO NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR YA TIDAK
LAHIR

2 Ny. Juliana Siska 26/6/1986 003644 Abortus dr. Bagus, SpOG YA

Incomplet
3 Tn. Tjuk Men 02/07/1965 003646 dr. Vivi, S.pB YA
abses+traumati
k digiti phalex
proximal IV
manus D
4 Ny. Nurani 12/3/1967 000374 Abortus dr. Bagus, SpOG YA
Incomplet
5 Ny. Eka 4/12/1991 003771 Death dr. Bagus, SpOG YA
Widiawati Conseptus
6 Ny. Meliana 1/10/1995 003791 Abortus dr. Bagus, SpOG YA
Incomplet

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

LILI YUNITA, A.Md.Kep

NIP:19870124 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN I
Jl. Provinsi Sukadana Kode Pos 78852

BUKTI MONITORING DAN EVALUASI PROSES KONVERSI TINDAKAN DARI

LOKAL/REGIONAL KEGENERAL

KETERANGAN
TANGGAL
NO NAMA RM DIAGNOSA OPERATOR YA TIDAK
LAHIR

MENGETAHUI
KEPALA RUANGAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

LILI YUNITA, A.Md.Kep

NIP:19870124 201001 2 009