Penyambak, 01 Maret 2011

Kepada
Hal. : Permohonan Cuti Bersalin Yth. Bupati Lombok Timur
Melalui Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Lombok Timur
di –
Selong.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAUZIYAH
Nip : 19841231 200901 2 010
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I (II/ b)
Jabatan : Guru Kelas
Satuan Organisasi : UPTD DIKPORA KEC. JEROWARU

Dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin untuk tahun 2011 selama tiga (3) bulan
terhitung mulai tanggal 21 Maret 2011 sampai dengan tanggal 21 Juni 2011.
Selama cuti bersalin alamat saya di Jenggik Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

F A U Z I Y A H, A.Ma
NIP. 19841231 200901 2 010

Catatan Pegawai Kepegawaian Catatan/Pertimbangan atasan

Cuti yang telah diambil dalam Langsung :
Tahun yang bersangkutan : Kepala Sekolah
1. Cuti Tahunan : SDN 2 Jerowaru
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : M U H D A R, S. Pd
6. Keterangan lain-lain NIP. 19600524 198203 1008

Keputusan pejabat yang berwenang

Memberikan cuti ;