DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 DATA DUPAK/PAK
1
2
3
4
5
6
7
8
8
9
10
11

12

13

14

10

2 DATA SKP
a.
b.
c.
d.
e.

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a.
b.
c.
d.
e.
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

DATA DUPAK/PAK
Nama
Nip
Nomor Karpeg
Tempat TTL
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pangkat dan Gol.TmT
Jabatan
Pangkat dan Gol.TMT Pangkat Pertama 2010 (PAK 2012)
Pangkat dan Gol.TmT Pangkat ke dua 2013 (DUPAK PAK 2013, 2014 DAN 2015)
Pangkat dan gol TMT Pangkat ke tiga 2016 (PAK 2015)
Masa kerja lama PAK 2015
Baru
Masa kerja lama PAK 2016
Baru
Masa Kerja Lama 2017
Baru
Masa Kerja Lama 2018
Baru
Unit Kerja

DATA SKP
Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama
Nip
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
ERJA PEGAWAI

.
: Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
: 197503312010012010
: N. 640346
: HUTADAME,31 MARET 1975
: Perempuan
: D-III GIZI
: Pengatur II/c 01 Juli 2011
: Nutrosionis Pelaksana Lanjutan
: Pengatur II/c 01-01-2011
: Pengatur Tk.I II/d 01-04-2013
: Penata Muda III/a TMT 01 Oktober 2016
: 03 Tahun 03 Bulan
: 04 Tahun 09 Bulan
: 04 Tahun 09 Bulan
: 05 Tahun 09 Bulan
: 05 Tahun 09 Bulan
: 06 Tahun 09 Bulan
: 06 Tahun 09 Bulan
: 07 Tahun 06 Bulan
: Puskesmas Sukaramai
Anton Marbun
196502251991031005
: dr.Elysa Barus Penata/ III.c
: 19710802 201001 1003 Kepala Puskesmas
: Penata/ III.c Puskesmas Sukaramai
: Kepala Puskesmas
: Puskesmas Sukaramai
dr. Tomas
196810242002121001
: dr. Tomas,MM Pembina Tk.I / IV.b
: 196810242002121001 Kepala Dinas
: Pembina Tk.I / IV.b Dinas Kesehatan
: Kepala Dinas .
: Dinas Kesehatan dr.Elysa Barus
19710802 201001 1003
Penata/ III.c
Kepala Puskesmas
Puskesmas Sukaramai
 dr. Sanata Habeahan drg. Helma Marini Sabar Boangmanalu, S.Sos
96502251991031005 197205212010011006 197711272006042012 197401182006041010
Penata/ III.c Penata Tk.I/ III.d Penata / III.c
epala Puskesmas Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Kasubbag Keuangan dan Kepeg
uskesmas Sukaramai Puskesmas Sibande Puskesmas Salak Dinas Kesehatan

dr. Tomas dr. Tomas Payaman Tumangger, SKM

96810242002121001 196810242002121001 196810242002121001 196305011986031006
embina Tk.I / IV.b Pembina Tk.I / IV.b Pembina Tk.I / IV.b Pembina / IV.a
Kepala Dinas Kepala Dinas Sekretaris Dinas
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan

Zeplin A.Purba, SE
9710802 201001 1003 198604222010011016
Penata Muda Tk I/III.b
epala Puskesmas Ka.Subbag Administrasi Umum dan Kepegawaian
uskesmas Sukaramai Dinas Kesehatan
abar Boangmanalu, S.Sos
97401182006041010

asubbag Keuangan dan Kepegawaian

ayaman Tumangger, SKM

96305011986031006
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Elysa Barus 1 Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP 19710802 201001 1003 2 NIP 197503312010012010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Sukaramai 5 Unit Kerja Puskesmas Sukaramai

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

1 Melaksanakan tindakan keperawatan kategiri I 0.500 250 tindakan 100 12 bln -

2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.720 180 tindakan 100 12 bln -

3 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.300 100 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

4 0.200 100 Laporan 100 12 bln -
pada individu
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
5 0.300 100 laporan 100 12 bln -
pada keluarga
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
6 1.000 100 kali 100 12 bln -
pada kelompok
Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
7 1.000 100 tindakan 100 12 bln -
pada kelompok

8 Merencanakan tindakan sederhana pada individu 0.050 50 rencana 100 12 bln -

9 Melaksanakan tugas anestesi sedang 1.500 100 laporan 100 12 bln -

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

10 0.050 50 kegiatan 100 12 bln -
keperawatan analisis sederhana pada individu
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

11 0.100 20 rumusan 100 12 bln -
keperawatan analisis sederhana pada keluarga

JUMLAH 5.720

Salak, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Elysa Barus Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP. 19710802 201001 1003 NIP. 197503312010012010
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018

TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya TUNGAN IAN SKP
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang gizi,makanan
1 4.800 250 100 12 bln 4.320 270 80 12 - 264.00 88.00
dan di etik (0,016/Laporan)
Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja triwulan
2 7.000 200 100 12 bln 5.040 180 90 12 - 256.00 85.33
(anak sekolah/SLTP) (0,028/laporan)
Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja tahunan
3 0.200 200 100 12 bln 0.200 200 100 12 - 276.00 92.00
(IMT) (0,001/laporan)
Mencatat dan melaporkan atas hasil pengumpulan data anemia gizi besi
4 0.300 100 100 12 bln 0.300 100 100 12 - 276.00 92.00
(0,003)
Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana bulanan sesuai
5 1.500 150 100 12 bln 1.200 120 100 12 - 256.00 85.33
permintaan unit/wilayah (0,010/laporan)
Menyediakan makanan tambahan anak sekolah atau pemulihan gizi
6 4.800 150 100 12 bln 4.800 150 100 12 - 276.00 92.00
(0,032)
Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu
7 3.200 100 100 12 bln 2.560 80 80 12 - 236.00 78.67
meneteki/buteki (0,032/laporan)
Memantau kegiatan PMT,Balita/anak sekolah/bumil
8 1.350 150 100 12 bln 1.350 150 100 12 - 276.00 92.00
sasaran,SKDN,status gizi,macam/Jumlah PMT (0,009)

9 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi (0,35/tahun) 0.350 1 100 12 bln 0.350 1 100 12 - 276.00 92.00

JUMLAH 23.500 20.120 88.59

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN - -
2. KREATIVITAS - -

88.59
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Salak, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai
 TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
dr.Elysa Barus
NIP. 19710802 201001 1003
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP : 197503312010012010

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2018 s/d 31 Desember 2018

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 91 Sangat Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 77 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 412
8. Nilai Rata-rata 82.40
NILAI PERILAKU KERJA 32.96

Salak, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

dr.Elysa Barus
19710802 201001 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PANORAMA INDAH DELLENG SINDEKA
Salak

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA PERAWAT

JABATAN PERAWAT PELAKSANA
NOMOR : 440.800/ / I /2019
MASA PENILAIAN JANUARI 2018 S/D 31 DESEMBER 2018

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP 197503312010012010
3 Nomor Seri KARPEG N. 640346
4 Tempat dan Tanggal lahir HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/TMT Penata Muda III/a 01 Oktober 2016

8 Jabatan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan

9 Masa Kerja Golongan LAMA 06 Tahun 03 Bulan
BARU 07 Tahun 03 Bulan
10Unit Kerja Puskesmas Sukaramai
IIPENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR
A. UTAMA 3 4
PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal dan mencapai Gelar/Ijasah 60.00
2. Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STPL) 2
B. PELAKSANAAN PEKERJAAN 77.755 19.900
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 139.755 19.900
2 UNSUR PENUNJANG KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 139.755 19.900

DAPAT DIANGKAT DALAM : NUTRIONIS PELAKSANA LANJUTAN

Pangkat Penata Muda Tk.I III/b : TMT OKTOBER 2019

Kepada Ditetapkan di : Salak

Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG Pada Tanggal : Januari 2019
Nip : 197503312010012010
Alamat : Puskesmas Sukaramai Kepala Dinas Kesehatan

dr.Tomas
Pembina Tk.I
NIP . 196810242002121001
Tembusan

1. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkuta

2. Sekreariat Tim Penilai di Salak
3. Arsip
A

Siregar,AMG

RET 1975

01 Oktober 2016

na Lanjutan
hun 03 Bulan
hun 03 Bulan

JUMLAH
5

60.00

2
97.655

159.655

159.655

AKSANA LANJUTAN

Januari 2019

sehatan

2002121001
 Lampiran I : Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor ;01/PER/M.PAN/1/2008
Tanggal: 28 Januari 2008

Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

Jabatan Perawat Pelaksana
Masa Penilaian tanggal : 01 Januari s/d 31 Desember 2015
I Keterangan Perorangan
1 Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP : 197503312010012010
3 Nomor seri Karpeg : N. 640346
4 Tempat dan Tanggal Lahir : HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda III/a 01 Oktober 2016
8 Jabatan Perawat : Puskesmas Sukaramai
9 Masa Golongan Kerja Lama : 06 Tahun 03 Bulan
Baru : 07 Tahun 03 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Sukaramai
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai PUSKESMAS Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I Unsur Utama
1 Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah mendapatkan gelar/ijasah 60 60 60 60
B. STTPL 2 2 2
 Jumlah 62 62 62 62
II 2 Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan
1 Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang gizi,makanan dan di etik 0.500 10.150 0.500 10.650
(0,016/Laporan)
10.150 10.650
2 Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja triwulan (anak 0.720 10.005 0.640 10.645
sekolah/SLTP) (0,028/laporan)
10.005 10.725
3 Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja tahunan (IMT) 0.300 7.640 0.300 7.940
(0,001/laporan)
7.640 7.940
4 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengumpulan data anemia gizi besi (0,003) 0.200 7.970 0.200 8.170
7.970 8.170
5 Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana bulanan sesuai permintaan 7.850 0.300 8.150 7.850 0.300 8.150
6 unit/wilayah
Menyediakan(0,010/laporan)
makanan tambahan anak sekolah atau pemulihan gizi (0,032) 1.000 6.830 1.000 7.830
6.830 7.830
7 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki 1.000 8.270 1.000 9.270
(0,032/laporan)
8.370 9.370
8 Memantau kegiatan PMT,Balita/anak sekolah/bumil sasaran,SKDN,status 0.050 8.270 0.050 8.320
gizi,macam/Jumlah PMT (0,009)
8.270 8.320
9 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi (0,35/tahun) 1.500 7.700 1.500 9.200
7.850 9.350
10 TOTAL 0.050 5.250 0.050 5.300
5.250 5.300
11 Err:509 0.100 9.070 0.100 9.170
9.070 9.170
TOTAL 151.255 5.720 156.975 151.005 5.640 156.645

Lampiran/bahan yang dinilai Salak, 31 Desember 2015

1 Surat Keputusan
2 Surat Pernyataan Pejabat Pengusul
 3 Surat Keterangan lainnya dan bukti fisik lainya

Sabar Boangmanalu, S.Sos

Nip.197401182006041010

Catatan Ketua Tim Penilai Salak Desember 2015

Angka Kredit yang di peroleh : Ketua Tim Penilai

Kepala Dinas Kesehatan

dr.Tomas
NIP. 196810242002121001

Catatan Anggota Tim Penilai Salak, Desember 2015

Tim Penilai
Kepala Puskesmas

dr. Sanata Habeahan

19710802 201001 1003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dinas Kesehatan Kabupaten Pakpak Bharat JANGKA WAKTU PENILAIAN

Puskesmas Sukaramai BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 20

1. YANG DINILAI

a. Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

b. NIP 197503312010012010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda III/a

d. Jabatan/Pekerjaan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Sukaramai

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Elysa Barus

b. NIP 19710802 201001 1003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/ III.c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Sukaramai

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Tomas,MM

b. NIP 196810242002121001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

NILAIAN
/d 31 Desember 2016

n
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
88.59 x 60%
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

KEBERATAN
 Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL , 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI

dr.Elysa Barus
Nip 19710802 201001 1003

10. DITERIMA TANGGAL, 0 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP 197503312010012010

11. DITERIMA TANGGAL, 0 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Tomas,MM
NIP 196810242002121001
Jumlah

53.16

32.96

86.12

(Baik)
…………….
, ………………….
ENILAI

Barus
02 201001 1003

ari 2018
AT PENILAI

s,MM
242002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PANORAMA INDAH DELLENG SINDEKA
Salak

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA PERAWAT

JABATAN PERAWAT PELAKSANA
NOMOR : 440.800/ / VII/2012
MASA PENILAIAN Juni 2009 S/D Juli 2012

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP 197503312010012010
3 Nomor Seri KARPEG N. 640346
4 Tempat dan Tanggal lahir HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/TMT Pengatur Tk.I II/d 01 Oktober 2009

8 Jabatan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan

9 Masa Kerja Golongan LAMA 04 Tahun 09 Bulan
BARU 04 Tahun 06 Bulan
10Unit Kerja Puskesmas Sukaramai
IIPENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR
A. UTAMA 3 4
PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal dan mencapai Gelar/Ijasah 60.00
2. Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STPL) 2
B. PELAKSANAAN PEKERJAAN 18.226 23.879
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 80.226 23.879
2 UNSUR PENUNJANG KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 80.226 23.879

DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN TENAGA : NUTRIONIS PELAKSANA LANJUTAN

PANGKAT : PENATA MUDA TK I. III/b : TMT 01 OKTOBER 2019

Kepada Ditetapkan di : Salak

Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG Pada Tanggal : Juli 2012
Nip : 197503312010012010
Alamat : Puskesmas Sukaramai Kepala Dinas Kesehatan

dr.Tomas
Pembina
NIP . 196810242002121001
Tembusan

1. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkuta

2. Sekreariat Tim Penilai di Salak
3. Arsip
A

Siregar,AMG

RET 1975

1 Oktober 2009

na Lanjutan
hun 09 Bulan
hun 06 Bulan

JUMLAH
5

60.00

2
42.105

104.105

-
-
104.105

KSANA LANJUTAN
ER 2019

Juli 2012

sehatan

2002121001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PANORAMA INDAH DELLENG SINDEKA
Salak

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA NUTRIONIS

JABATAN NUTRIONIS PELAKSANA
NOMOR : 440.800/ / I /2018
MASA PENILAIAN JANUARI 2017 S/D 31 DESEMBER 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP 197503312010012010
3 Nomor Seri KARPEG N. 640346
4 Tempat dan Tanggal lahir HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/TMT Penata Muda III/a 01 Oktober 2016

8 Jabatan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan

9 Masa Kerja Golongan LAMA 05Tahun 09 Bulan
BARU 06 Tahun 09 bulan
10Unit Kerja Puskesmas Sukaramai
IIPENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR
A. UTAMA 3 4
PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal dan mencapai Gelar/Ijasah 60.00
2. Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STPL) 2
B. PELAKSANAAN PEKERJAAN 56.661 18.200
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 118.661 18.200
2 UNSUR PENUNJANG KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 118.661 18.200

DAPAT DIANGKAT DALAM : NUTRIONIS PELAKSANA LANJUTAN

PANGKAT : PENATA MUDA TK I. III/b : TMT 01 Oktober 2019

Kepada Ditetapkan di : Salak

Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG Pada Tanggal : Januari 2018
Nip : 197503312010012010
Alamat : Puskesmas Sukaramai Kepala Dinas Kesehatan

dr.Tomas,MM
Pembina Tk.I
NIP . 196810242002121001
Tembusan

1. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkuta

2. Sekreariat Tim Penilai di Salak
3. Arsip
gar,AMG

Oktober 2016

Lanjutan
hun 09 Bulan
hun 09 bulan

JUMLAH
5

60.00

2
74.861

136.861

136.861

SANA LANJUTAN

nuari 2018

2121001
 Lampiran I : Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor ;01/PER/M.PAN/1/2008
Tanggal: 28 Januari 2008

Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit

Jabatan Bidan Pelaksana
Masa Penilaian tanggal : 01 Januari s/d 31 Desember 2018
I Keterangan Perorangan
1 Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP : 197503312010012010
3 Nomor seri Karpeg : N. 640346
4 Tempat dan Tanggal Lahir : HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda III/a 01 Oktober 2016
8 Jabatan Perawat : Puskesmas Sukaramai
9 Masa Golongan Kerja Lama : 05Tahun 09 Bulan
Baru : 06 Tahun 09 bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Sukaramai
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai PUSKESMAS Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I Unsur Utama
1 Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah mendapatkan gelar/ijasah 60 60 60 60
B. STTPL 2 2 2 2
 Jumlah 62 62 62 62
II 2 Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang gizi,makanan dan di etik

1 3.320 0.270 3.590 3.320 0.270 3.590
(0,016/Laporan)
Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja triwulan (anak
2 sekolah/SLTP) (0,028/laporan) 4.221 0.960 5.181 4.221 0.960 5.181
Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja tahunan (IMT)
3 (0,001/laporan) 2.290 0.060 2.350 2.290 0.060 2.350
Mencatat dan melaporkan atas hasil pengumpulan data anemia gizi besi (0,003)
4 2.380 0.240 2.620 2.380 0.240 2.620
Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana bulanan sesuai permintaan
5 unit/wilayah (0,010/laporan) 2.455 0.200 2.655 2.455 0.200 2.655
Menyediakan makanan tambahan anak sekolah atau pemulihan gizi (0,032)
6 4.205 0.750 4.955 4.205 0.750 4.955
Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki
7 (0,032/laporan) 3.270 0.200 3.470 3.270 0.200 3.470
Memantau kegiatan PMT,Balita/anak sekolah/bumil sasaran,SKDN,status
8 gizi,macam/Jumlah PMT (0,009) 3.280 0.600 3.880 3.280 0.600 3.880
Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi (0,35/tahun)
9 2.365 0.200 2.565 2.365 0.200 2.565
TOTAL
10 3.877 0.840 4.717 3.877 0.840 4.717
Err:509
11 2.775 0.400 3.175 2.775 0.400 3.175

12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,07/10 kegiatan) 5.080 1.050 6.130 5.080 1.050 6.130

13 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3.050 0.300 3.350 3.050 0.300 3.350
(0,03/10 kegiatan)
 14 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok (0,004/Kegiatan ) 0.800 0.400 1.200 0.800 0.400 1.200

15 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisilogis tanpa masalah (0,002/kegiatan) 0.480 0.300 0.780 0.480 0.300 0.780

16 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 1.200 0.300 1.500 1.200 0.300 1.500
kebidanan (0,06/kegiatan)

17 Melakukan rujukan klien/pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,03/10 kegiatan) 0.840 0.450 1.290 0.840 0.450 1.290

18 Melaksanakan asauhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis 5.214 0.300 5.514 5.214 0.300 5.514
kegawatdaruratan kebidanan (0,03 /10 kegiatan)

19 Melaksankan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis 1.200 0.600 1.800 1.200 0.600 1.800
kegawatdaruratan kebidanan (0,06/10 keg)

20 Melaksanakan tugas jaga /shift di puskesmas (0,08/kegiatan) 16.800 12.000 28.800 16.800 12.000 28.800

21 Melaksanakan tugas jaga /shift on call (0,02/kegiatan) 3.200 3.200 3.200 3.200

TOTAL 134.302 20.420 154.722 72.302 20.420 154.722

Lampiran/bahan yang dinilai Salak, 31 Desember 2018

1 Surat Keputusan
2 Surat Pernyataan Pejabat Pengusul
3 Surat Keterangan lainnya dan bukti fisik lainya

Zeplin A.Purba, SE
Nip.198604222010011016
Catatan Ketua Tim Penilai Salak Desember 2018
Angka Kredit yang di peroleh : Ketua Tim Penilai
Kepala Dinas Kesehatan

dr.Tomas
NIP. 196810242002121001

Catatan Anggota Tim Penilai Salak, Desember 2018

Tim Penilai
Kepala Sub.Bag.Administrasi Umum dan
Kepegawaian

Zeplin A.Purba,SE
NIP.19864222010011016
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PANORAMA INDAH DELLENG SINDEKA
Salak

PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA PERAWAT

JABATAN PERAWAT PELAKSANA
NOMOR : 440.800/ / I /2018
MASA PENILAIAN JANUARI 2017 S/D 31 DESEMBER 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP 197503312010012010
3 Nomor Seri KARPEG N. 640346
4 Tempat dan Tanggal lahir HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/TMT Penata Muda III/a 01 Oktober 2016

8 Jabatan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan

9 Masa Kerja Golongan LAMA 05Tahun 09 Bulan
BARU 07 Tahun 06 bulan
10Unit Kerja Puskesmas Sukaramai
IIPENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR
A. UTAMA 3 4
PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal dan mencapai Gelar/Ijasah 60.00
2. Pendidikan dan Pelatihan dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STPL) 2
B. PELAKSANAAN PEKERJAAN 58.144 19.611
C. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA 120.144 19.611
2 UNSUR PENUNJANG KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 120.144 19.611

DAPAT DIANGKAT DALAM : NUTRIONIS PELAKSANA LANJUTAN

PANGKAT : PENATA MUDA TK I. III/b : TMT 01 Oktober 2019

Kepada Ditetapkan di : Salak

Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG Pada Tanggal : Januari 2018
Nip : 197503312010012010
Alamat : Puskesmas Sukaramai Kepala Dinas Kesehatan

dr.Tomas
Pembina Tk.I
NIP . 196810242002121001
Tembusan

1. Pimpinan Unit Kerja yang bersangkuta

2. Sekreariat Tim Penilai di Salak
3. Arsip
A

Siregar,AMG

RET 1975

01 Oktober 2016

na Lanjutan
hun 09 Bulan
hun 06 bulan

JUMLAH
5

60.00

2
77.755

139.755

139.755

AKSANA LANJUTAN

Januari 2018

sehatan

2002121001
 Lampiran I : Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor ;01/PER/M.PAN/1/2008
Tanggal: 28 Januari 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN NUTRIONIS KETRAMPILAN
Masa Penilaian tanggal : 01 Januari s/d 31 Desember 2017
I Keterangan Perorangan
1 Nama : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP : 197503312010012010
3 Nomor seri Karpeg : N. 640346
4 Tempat dan Tanggal Lahir : HUTADAME,31 MARET 1975
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D-III GIZI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda III/a 01 Oktober 2016
8 Jabatan Perawat : Puskesmas Sukaramai
9 Masa Golongan Kerja Lama : 05Tahun 09 Bulan
Baru : 06 Tahun 09 bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Sukaramai
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai PUSKESMAS Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I Unsur Utama
1 Pendidikan
A. Mengikuti pendidikan sekolah mendapatkan gelar/ijasah 60 60 60 60
B. STTPL 2 2 2 2
 Jumlah 62 62 62 62
II 2 Pelaksanaan Pelayanan Nutrionis
1 Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang gizi,makanan dan di etik
(0,016/Laporan) 7.456 3.200 10.656 7.456 3.200 10.656

2 Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja triwulan (anak sekolah/SLTP)
(0,028/laporan) 10.276 4.760 15.036 10.276 4.760 15.036

3 Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja tahunan (IMT) (0,001/laporan)
4.769 0.200 4.969 4.769 0.200 4.969

4 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengumpulan data anemia gizi besi (0,003) 5.258 0.300 5.558 5.258 0.300 5.558
5 Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana bulanan sesuai permintaan unit/wilayah
(0,010/laporan) 5.675 1.000 6.675 5.675 1.000 6.675
6 Menyediakan makanan tambahan anak sekolah atau pemulihan gizi (0,032) 10.340 4.800 15.140 10.340 4.800 15.140
7 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki (0,032/laporan)
6.471 2.240 8.711 6.471 2.240 8.711

8 Memantau kegiatan PMT,Balita/anak sekolah/bumil sasaran,SKDN,status gizi,macam/Jumlah

PMT (0,009) 6.066 1.350 7.416 6.066 1.350 7.416

9 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi (0,35/tahun) 0.350 0.350 0.700 0.350 0.350 0.700

TOTAL 118.661 18.200 136.861 56.661 18.200 136.861

Lampiran/bahan yang dinilai Salak, 31 Desember 2017

1 Surat Keputusan
2 Surat Pernyataan Pejabat Pengusul
3 Surat Keterangan lainnya dan bukti fisik lainya

Zeplin A.Purba, SE
Nip.198604222010011016
Catatan Ketua Tim Penilai Salak Desember 2017
Angka Kredit yang di peroleh Ketua Tim Penilai
Kepala Dinas Kesehatan
:

dr.Tomas,MM
NIP. 196810242002121001

Catatan Anggota Tim Penilai Salak, Desember 2018

Tim Penilai
Kepala Puskesmas

dr.Elysa Barus
NIP.197108022010011003
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

TARGET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
AK Waktu Biaya AK Waktu Biaya
Output Mutu Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang gizi,makanan dan di

1 4.800 300 100 12 bln 3.200 200 80 12 - 222.67 74.22
etik (0,016/Laporan)

Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja triwulan (anak

2 7.000 250 100 12 bln 4.760 170 85 12 - 229.00 76.33
sekolah/SLTP) (0,028/laporan)

Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja tahunan (IMT)

3 0.200 200 100 12 bln 0.200 200 100 12 - 276.00 92.00
(0,001/laporan)

Mencatat dan melaporkan atas hasil pengumpulan data anemia gizi besi
4 0.300 100 100 12 bln 0.300 100 100 12 - 276.00 92.00
(0,003)

Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana bulanan sesuai permintaan

5 1.500 150 100 12 bln 1.200 120 100 12 - 256.00 85.33
unit/wilayah (0,010/laporan)

6 Menyediakan makanan tambahan anak sekolah atau pemulihan gizi (0,032) 4.800 150 100 12 bln 4.800 150 100 12 - 276.00 92.00

Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki

7 3.200 100 100 12 bln 3.200 100 100 12 - 276.00 92.00
(0,032/laporan)

Memantau kegiatan PMT,Balita/anak sekolah/bumil sasaran,SKDN,status

8 1.350 150 100 12 bln 1.350 150 80 12 - 256.00 85.33
gizi,macam/Jumlah PMT (0,009)

9 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi (0,35/tahun) 0.350 1 100 12 bln 0.350 0.35 100 12 - 211.00 70.33

JUMLAH 21.000 28.110 84.40

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. KREATIVITAS - -
2. KREATIVITAS - -

Nilai Capaian SKP 84.40

(Baik)
Pejabat Penilai
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
NAMA : #REF!
NIP : #REF! TAHUN : 2013
PANGKAT/ GOL. RUANG : #REF!

BULAN
NO URAIAN KEGIATAN
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JUMLAH

1 Err:508

Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan

2 dibidang gizi,makanan dan di etik
(0,016/Laporan)
Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau
3 wilayah kerja triwulan (anak sekolah/SLTP)
(0,028/laporan)
Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau
4 wilayah kerja tahunan (IMT) (0,001/laporan)

Mencatat dan melaporkan atas hasil

5 pengumpulan data anemia gizi besi (0,003)

Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana

6 bulanan sesuai permintaan unit/wilayah
(0,010/laporan)
Menyediakan makanan tambahan anak sekolah
7 atau pemulihan gizi (0,032)
Menyediakan makanan tambahan bagi ibu
8
hamil dan ibu meneteki/buteki (0,032/laporan)
Memantau kegiatan PMT,Balita/anak
9 sekolah/bumil sasaran,SKDN,status
gizi,macam/Jumlah PMT (0,009)
10 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang
gizi (0,35/tahun)

11 TOTAL

12 Err:508

13 Err:508

14 Err:508

15 Err:508
 BULAN
NO URAIAN KEGIATAN
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JUMLAH

16 Err:508

17 Err:508

18 Err:508

19 Err:508

20 Err:508

Mengetahui
Atasan Langsung, Yang Dinilai,

…………………………….. ………………………..
180

150

200

40

100

10

80

100

20

100

40

10

200

100

100
80

50

40

50

40
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr.Elysa Barus 1 Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG
2 NIP 19710802 201001 1003 2 NIP 197503312010012010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Sukaramai 5 Unit Kerja Puskesmas Sukaramai

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL WAKTU BIAYA
OUTPUT /MUTU
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan dibidang gizi,makanan dan di
1 4.800 300 laporan 100 12 bln -
etik (0,016/Laporan)
Melakukan Pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja triwulan (anak
2 7.000 250 laporan 100 12 bln -
sekolah/SLTP) (0,028/laporan)
Melakukan pengukuran TB,BB,umur di unit atau wilayah kerja tahunan (IMT)
3 0.200 200 laporan 100 12 bln -
(0,001/laporan)
Mencatat dan melaporkan atas hasil pengumpulan data anemia gizi besi
4 0.300 100 laporan 100 12 bln -
(0,003)
Menyalurkan bahan, materi,pangan dan sarana bulanan sesuai permintaan
5 1.500 150 laporan 100 12 bln -
unit/wilayah (0,010/laporan)

6 Menyediakan makanan tambahan anak sekolah atau pemulihan gizi (0,032) 4.800 150 laporan 100 12 bln -

Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki

7 3.200 100 laporan 100 12 bln -
(0,032/laporan)
Memantau kegiatan PMT,Balita/anak sekolah/bumil sasaran,SKDN,status
8 1.350 150 laporan 100 12 bln -
gizi,macam/Jumlah PMT (0,009)

9 Menjadi anggota organisasi profesi di bidang gizi (0,35/tahun) 0.350 1 laporan 100 12 bln -

TOTAL 23.500

Pejabat Penilai Salak, 02 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Elysa Barus Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP. 19710802 201001 1003 NIP. 197503312010012010
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai
84.40 x 60%
(SKP)
1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 416

8. Nilai rata – rata 83.20 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 83.20 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

KEBERATAN
 Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL , 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI

dr.Elysa Barus
Nip 19710802 201001 1003

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP 197503312010012010

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Tomas,MM
NIP 196810242002121001
Jumlah

50.64

33.28

83.92

(Baik)
…………….
, ………………….
ENILAI

Barus
02 201001 1003

uari 2017
AT PENILAI

s,MM
242002121001
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP : 197503312010012010

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 91 Sangat Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 416
8. Nilai Rata-rata 83.20
NILAI PERILAKU KERJA 33.28

Salak, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai

dr.Elysa Barus
19710802 201001 1003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2018

Nama Pegawai : Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

NIP : 197503312010012010
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Nutrosionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Sukaramai

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2018
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dinas Kesehatan Kabupaten Pakpak Bharat JANGKA WAKTU PENILAIAN

Puskesmas Sukaramai BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. Nama Listra Ellys Sloans Siregar,AMG

b. NIP 197503312010012010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur II/c 01 Juli 2011

d. Jabatan/Pekerjaan Nutrosionis Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Sukaramai

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr.Elysa Barus

b. NIP 19710802 201001 1003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/ III.c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Sukaramai

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Tomas,MM

b. NIP 196810242002121001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

NILAIAN
/d 31 Desember 2016

n
 BUTIR KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA
lanjutan
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga Laporan 0.003 Perawat Pelaksana
2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok laporan 0.010 Perawat pelaksana lanjutan
3 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu Laporan 0.002 Perawat Pelaksana
4 Melaksanakan tindakan keperawatan individu pada keluarga rencana 0.005 Perawat Pelaksana lanjutan
5 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu Rumusan 0.001 Perawat Pelaksana
6 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada keluarga Rumusan 0.005 Perawat Pelaksana lanjutan
7 Merencanakan tindakan sederhana pada individu Rencana 0.001 Perawat Pelaksana
8 Melaksanakan tugas anestesi sedang kali 0.015 Perawat pelaksana lanjutan
9 Pertolongan khusus persalinan setiap persalinan 0.030 Perawat Pelaksana lanjutan
10 Melaksanakan evaluasi perawatan sederhanan pada keluarga kali 0.003 Perawat pelaksana lanjutan
Melaksanakan tindakan keperawatan kategiri I Tindakan 0.002 Perawat Pelaksana Lanjutan
11 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana lanjutan
12 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III Tindakan 0.005 Perawat Pelaksana Lanjutan
13 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV Tindakan 0.007 Perawat Pelaksana lanjutanLa
14 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana Lanjutan
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II Tindakan 0.004 Perawat Pelaksana lanjutan
15 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana pada kelompok Laporan 0.010 Perawat Pelaksana
16 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Keluarga 0.003 Perawat Pelaksana
17 Melaksanakan tugas limpah Kali 0.001 Perawat Pelaksana
18 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Pasien 0.001 Perawat Pelaksana
19 Tahun 2.000 Perawat Pelaksana
20 Kali 0.250 Perawat Pelaksana
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
21 Kali 0.500 Perawat Pelaksana
22 Kali 0.250 Perawat Pelaksana

23 Kali 0.250 Perawat Pelaksana

19
20
21
22
23

24

25
26

27

28

29

30

31

32
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, II/a -
2. Pengatur Muda Tk. I, II/b Perawat Pelaksana
3. Pengatur, II/c Perawat Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, II/d Perawat Pelaksana
5. Penata Muda, III/a Perawat Pelaksana Lanjutan
6. Penata Muda Tk. I, III/b Perawat Pelaksana Lanjutan
7. Penata, III/c Perawat Penyelia
8. Penata Tk. I, III/d Perawat Penyelia
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom
yang sudah disediakan
b. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara
klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugas
pokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.
Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih dulu
Butir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
 Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
yang dinilai

n. Demikian