No.

Identifikasi Masalah Target Perawatan Perencanaan Intervensi Lama Pencapaian

Terukur Target
1. Ketidakefektifan - Bunyi napas vesikuler - Auskultasi suara napas, catat adanya suara Pasien menunjukkan
bersihan jalan nafas (tidak ada suara napas napas tambahan. keefektifan jalan nafas
abnormal). - Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning. setelah … x 24 jam
- Pasien memperlihatkan - Berikan O2 …… l/menit, metode …. perawatan.
teknik batuk efektif dan - Anjurkan pasien istirahat dan napas dalam.
mampu mengeluarkan - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
sputum. ventilasi (semifowler).
- Foto thoraks dalam - Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
batas normal (tidak - Ajarkan batuk efektif.
menunjukkan adanya - Lakukan suction.
hambatan jalan nafas). - Kolaborasi pemberian bronkodilator.
- Monitor status hemodinamik.
- Monitor respirasi dan status O2.
2. Ketidakefektifan pola - Pasien menunjukkan - Periksa TTV pasien. Pasien menunjukkan
nafas mampu bernafas - Kaji pola nafas. keefektifan pola nafas
dengan mudah (tidak - Kaji adanya penggunaan otot bantu setelah … x 24 jam
ada penggunaan otot pernafasan dan tarikan dinding dada. perawatan.
bantu pernafasan dan - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi.
tarikan dinding dada). - Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea.
- Irama nafas, frekuensi - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas dalam rentang ventilasi (semifowler).
normal. - Anjurkan pasien istirahat dan napas dalam.
- Berikan O2 …… l/menit, metode ….
dengan konsentrasi ….. %.
3. Gangguan pertukaran - Menunjukkan - Posisikan pasien untuk memaksimalkan AGD dalam batas
gas peningkatan ventilasi ventilasi (semifowler). normal setelah … x 24
- Monitor respirasi dan status O2. jam perawatan.
 dan oksigenasi yang - Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea,
adekuat. kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes.
- AGD dalam batas - Periksa TTV secara berkala.
normal. - Periksa AGD.
- Observasi adanya sianosis khususnya
membran mukosa.
4. Penurunan curah - Tanda vital dalam - Evaluasi adanya nyeri dada. Kardiak output pasien
jantung rentang normal. - Catat adanya disritmia jantung. normal setelah … x 24
- Hasil EKG - Catat adanya tanda dan gejala penurunan jam perawatan.
menunjukkan sinus cardiac output.
rhytm. - Monitor balance cairan.
- Pasien tidak - Monitor respon pasien terhadap efek obat
menunjukkan adanya antiaritmia.
distensi vena jugularis. - Anjurkan pasien untuk istirahat.
- Pantau toleransi aktivitas pasien.
- Anjurkan untuk menurunkan stres (tidak
banyak pikiran).
- Periksa tanda-tanda vital pasien secara
berkala.
- Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung.
- Kolaborasi pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung.
- Kolaborasi pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer bila perlu.
- Minimalkan stres lingkungan (kebisingan,
pencahayaan dan lain-lain).
5. Ketidakefektifan - Tekanan systole dan - Periksa tanda-tanda vital. Status neurologis dan
perfusi jaringan diastole dalam rentang - Periksa AGD, ukuran pupil, ketajaman, sirkulasi normal setelah
serebral normal. kesimetrisan dan reaksi. … x 24 jam perawatan.
- Pasien tidak - Kaji adanya diplopia, pandangan kabur,
menunjukkan nyeri kepala.
ortostatikhipertensi. - Kaji level kebingungan dan orientasi.
- Pasien menunjukkan - Kaji tonus otot pergerakan.
komunikasi jelas, - Monitor tekanan intracranial dan respon
konsentrasi dan neurologis.
orientasi baik. - Catat perubahan pasien dalam merespon
- Tidak mengalami stimulus.
kejang. - Monitor status cairan.
- Pupil seimbang dan - Tinggikan kepala 0 – 45o tergantung pada
reaktif. kondisi dan order medis.
6. Ketidakefektifan - Pasien menunjukkan - Periksa tanda-tanda vital. Status sirkulasi pada
perfusi jaringan jumlah, warna, - Periksa elektrolit. gastrointestinal normal
gastrointestinal konsistensi dan bau - Monitor irama jantung. setelah … x 24 jam
feses dalam batas - Catat intake dan output secara akurat. perawatan.
normal. - Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
- Tidak ada nyeri perut. cairan dan elektrolit (membran mukosa
- Bising usus normal. kering, sianosis, jaundice).
- Elektrolit dalam batas - Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
normal. sesuai order.
- Intake output seimbang. - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah dan
- Hematokrit dalam batas kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan.
normal. - Pasang NGT bila perlu.
- Monitor output gaster.
7. Hambatan mobilitas - Pasien menunjukkan - Periksa TTV sebelum / sesudah latihan. Gangguan mobilitas
fisik peningkatan dalam - Bantu pasien untuk menggunakan tongkat fisik teratasi setalah …
aktivitas fisik. saat berjalan dan cegah terhadap cedera. x 24 jam perawatan.
- Pasien mempraktekkan - Kolaborasi dengan ahli terapi fisik tentang
penggunaan alat bantu rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan.
untuk mobilisasi. - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi.
- Kaji kemampuan pasien dalam monilisasi.
- Latih pasien dalam memenuhi kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan.
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan.
8. Hipertermi - Pasien tidak - Monitor/periksa suhu tubuh secara berkala. Suhu tubuh pasien
menunjukkan gejala - Kompres pasien pada lipatan paha dan dalam rentang normal
demam. aksila. setelah … x 24 jam
- Suhu tubuh dalam - Kolaborasi pemberian antipiretik. perawatan.
rentang normal. - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
9. Ketidakseimbangan - Pasien menunjukkan - Kaji adanya alergi makanan. Status nutrisi adekuat
nutrisi kurang dari status nutrisi yang - Kaji adanya penurunan BB dan gula darah. setelah … x 24 jam
kebutuhan tubuh adekuat. - Kaji adanya tanda dan gejala nutrisi yang perawatan.
- IMT dalam rentang kurang : turgor kulit, membran mukosa
normal. kering, konjungtiva.
- Monitor kadar protein, Hb dan Ht.
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 - Monitor intake nutrisi.
- Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
- Atur posisi semi fowler atau tinggi selama
makan.
- Anjurkan banyak minum.
- Pertahankan terapi IV line.
10. Kelebihan volume - Pasien menunjukkan - Catat intake dan output cairan secara akurat. Kelebihan volume
cairan keseimbangan cairan. - Pasang urin kateter jika diperlukan. cairan berkurang setelah
- Pasien tidak - Pantau hasil lab yang sesuai dengan retensi … x 24 jam perawatan.
menunjukkan adanya cairan (BUN, osmolalitas urin).
tanda-tanda kelebihan - Periksa tanda-tanda vital.
volume cairan : - Kaji tanda-tanda kelebihan volume cairan :
edema, distensi vena edema, distensi vena jugularis, ascites).
jugularis. - Pantau intake dan output cairan.
- Pantau hasil lab terkait kadar elektrolit.
- Kolaborasi pemberian diuretik.
11. Resiko infeksi - Pasien tidak - Pertahankan teknik aseptic. Tidak terjadi infeksi
mengalami infeksi. - Cuci tangan sebelum dan sesudah setelah … x 24 jam
- Jumlah leukosit dalam melakukan tindakan pada pasien. perawatan.
batas normal. - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.
- Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal.
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
- Kaji adanya luka.
- Anjurkan pasien istirahat.
 - Periksa tanda-tanda vital.
- Kolaborasi pemberian antibiotik.
12. Kerusakan integritas - Pasien menunjukkan - Anjurkan pasien menggunakan pakaian Kerusakan integritas
kulit integritas kulit baik. yang longgar. kulit berkurang setelah
- Tidak ada luka/lesi - Hindari kerutan pada tempat tidur. … x 24 jam perawatan.
pada kulit. - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
- Kaji kulit adanya kemerahan.
- Kaji aktivitas dan mobilisasi pasien.
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
dua jam sekali.
- Kaji status nutrisi, tingkatkan intake nutrisi
bila perlu.
- Oleskan lotion atau minyak pada daerah
yang tertekan.
- Kaji dan observasi adanya luka
(karakteristik, kedalaman luka, tanda-tanda
infeksi pada luka).
- Lakukan perawatan luka dengan teknik
steril.
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka.