FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

11 POLA FUNGSIONAL DARI GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A.S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITTUS TIPE II
DI RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANGSAL MARIA

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit/instansi rumah sakit : RSSI Banjarmasin
Ruang/kamar : Bangsal Anna/16A1
Tanggal masuk rumah sakit : 29 mei 2016
Tanggal waktu pengkajian : 01 Juni 2016
Autoanamesa :Pasien
Alloanamesa : Keluarga pasien

I. Identifikasi
a. klien
Nama lengkap (inisial) : Ny.H
Tempat tanggal lahir : 19 Agustus 1957
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Agama/suku : Islam/banjar
Warga negara : WNI
Pendidikan : SLTA
Alamat rumah : Jl. Kes. RT.00 RW.00 MTP

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.M
Alamat : Jl. Kes. RT.00 RW.00 MTP
Hub. Dengan Pasien : Anak kandung
 II. Keluhan Utama : Sakit Kepala

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang :
klien mengatakan pada tanggal 29 mei 2016 klien masuk rumah sakit dengan
keluhan sakit kepala rasa berputar, badan lemas. Sampai saat pengkajian klien
masih mengeluh sakit kepala
b. Riwayat kesehatan masa lalu :
klien mengatakan 3 bulan yang lalu pernah masuk rumah sakit dengan riwayat
penyakit Diabetes Melitus dan klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi

c. Riwayat kesehatan keluarga (dilengkapi dengan genogram)

klien mengatakan klien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara dan klien memiliki
riwayat penyakit keturunan dari ayah klien yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi

Riwayat kesehatan keluarga (dilengkapi dengan genogram)

Ny.H

Keterangan :
= Laki-laki = Perempuan = Menikah = Pasien

= Memilik anak = Meninggal ------ =Tinggal bersama

IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. kualitatif
√ Komposmentis
Apatis
Somnolen
Soporo comatous
Coma
2. Kuantitatif
Scale Coma Glosgow
- Respon membuka mata : 4
- Respon bicara :5
- Respon motorik :6 +
Jumlah : 15
Kesimpulan : GCS E4,V5,M6 kesadaran klien komposmentis

b. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 130/100mmHg
Posisi Klien : Berbaring
MAP (Mean Arteri Pressure) : S + 2.D / 3
( 130 + 2 x 100 ) / 3 = ( 130 + 200 ) / 3
= 330/3 = 110 mmHg

Normal MAP : mmHg

Kesimpulan :

2. Nadi : 81 x/menit
Irama :
Volume :
Frekuensi :
3. Suhu : 370C
4. Pernapasan : Frekuensi : 24 x/menit
Irama :
Jenis : Dada
 Catatan :
5. Pengukuran :
TB :150 cm BBI = TB-100 ± TB-100 x 10 %

BB : 50 kg = 150-100 ± 150-100 x 10 %
Kesimpulan : BB ideal = 50 ± 50 x 10/100
BB ideal : 43 – 57 kg
= 50 ± 5
BB kurang : kg
= 50 + 7 = 57
BB lebih : kg
= 50 – 7 = 43

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kaji persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, sehingga ketika sakit
klien langsung membeli obat ke apotik. Jika tidak sembuh dengan obat klien
langsung pergi berobat ke dokter

2. keadaan saat ini :

Klien mengatakan saat ini kesehatan itu sangat penting, maka klien
meminum obat dengan teratur sesuai order dari dokter
Masalah :

b. Kajian pola nutrisi metabolik

1. keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit klien makan teratur 3 kali sehari , nafsu
makan baik dan minum ± 8 gelas setiap harinya
2. kedaan saat ini :
klien mengatakan saat ini hanya makan makanan yang diberikan dirumah
sakit dan minum ± 4 gelas setiap harinya. Nafsu makan berkurang.
Masalah :

c. Kaji pola eliminasi

1. keadaan sebul sakit :
klien mengatakan sebelum sakit BAB klien ±1 kali setiap hari dan BAK ±4
kali setiap harinya tergantung dengan banyak minum atau tidak
 2. kedaan saat ini :
klien mengatakan saat ini BAB klien lancar ±1 kali setiap hari dan BAK ± 4
kali setiap hari
Masalah :

d. Keadaan pola aktivitas dan latihan

1. keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit kegiatan klien hanya berjualan nasi kuning
dan menjaga cucu klien di rumah
2.keadaan saat ini :
klien mengatakan saat ini klien tidak ada kegiatan apapun klien hanya
berbaring dan klien sangat berhati-hati saat ingin berjalan karena saat
melakukan pergerakan klien merasa sakit kepala rasa berputar.

Masalah :

e. Kajian pola tidur dan istirahat

1. keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit pola tidur klien teratur. klien malam tidur ±
pukul 10.00 p.m , dan kadang tidur siang ± 30 menit
2. kedaan saat ini :
klien mengatakan saat ini pola tidur klien baik, hanya saja ketika klien meras
sakit kepala klien merasa sulit untuk tidur
Masalah :

f. Kajian Konsep Diri

1. kedaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa klien masih mampu mengenal anak dan cucu klien
dan klien juga masih mampu membedakan siang dan malam, tanggal dan
hari. Klien juga mampu menerima kedaan klien apapun keadaannya klien
mampu bersyukur saat dalam keadaan apapun
 2. kedaan saat ini :
Klien mengatakan saat ini klien masih mengenali anak dan cucu klien dan
keluarga klien yang berkunjung ke Rumah Sakit , dan klien juga masih
mampu membedakan siang dan malam , tanggal, hari dan jam.

Masalah :

g. Kajian Pola Peran dan Hubungan

1. keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit hubungan klien dengan orang sekitar klien
baik-baik saja
2. keadaan saat ini :
klien mengatakan saat ini hubungan klien baik dengan lingkungan sekitar dan
perawat-perawat dan dokter yang merawat klien
Masalah :

h. Kajian Pola Sexual

1. keadaan sebelum sakit :

2. keadaan saat ini :

i. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

1. keadaan sebelum sakit :
Klien adalah seorang ibu dari 3 orang anak dan seorang nenek dari dua cucu
klien. klien mengatakan sebelum sakit ketika banyak pikiran atau stress
dengan pekerjaan atau masalah apapun itu klien selalu bercerita kepada anak
klien dan selalu berdoa kepada Tuhan
2. kedaan saat ini :
klien mengatakan saat ini klien hanya bercerita kepada anak klien tetang
kecemasaan klien terhadap penyakit yeng di derita , klien ingin cepat sembuh
dari sakit
Masalah :
 j. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
1.keadaan sebelum sakit :
klien mengatakan sebelum sakit klien selalu berdoa dan sholat 5 waktu
2.keadaan saat ini :
klien mengtakan saat ini klien hanya sholat dengan berbaring di tempat tidur
dan terkadang hanya berdoa saja meminta kesembuhan dari Tuhan
Masalah :

VI. Pemeriksaan Fisik

Kepala :
I : bentuk wajah bulat, rambut kering dan beruban, kulit kepala kering, tidak
berketombe
P : tidak ada penonjolan/pemebengkakan, tidak ada nyeri tekan
P :-
A :-

Mata :
I : mata kiri dan kanan simetris, bola mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva
pucat, sklera berwarna putih, tidak ikterik
P :-
P :-
A :-

Hidung :
I : lubang hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi, dan tidak ada sumbatan
P : tidak ada pemebengkakan dan nyeri tekan
P :-
A :-

Bibir dan Mulut :

I : mukosa bibir dan mulut pucat, kering, tidak ada lesi dan stomatitis
P :-
P :-
A :-

Telinga :
I : telinga kiri dan kanan simetris, telinga tampak bersih dan klien dapat
mendengar dengan baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
P :-
P :-
A :-

Leher :
I : warna sama dengan warna kulit yang lain, bentuk leher simetris
P : tidak ada pembesaran kelenjar gondok, kelenjar limfe dan tidak ada nyeri
tekan
P :-
A :-

Dada :
I : bentuk dada simetris, postur normal, tidak ikterik/sianosis
P : tidak ada pepmebngkakan/penonjolan/edema dan tidak ada nyeri tekan
P : terdengar sonor pada bagian kosong, dan redup pada organ jantung
A : tidak terdengar suara nafas tambahan

Axilla :
I : tidak ada lesi/luka
P : tidak ada benjolan dan massa, tidak ada nyeri tekan
P :-
A :-

Abdomen :
I : warna kulit sama dengan kulit lain, tidak ada luka/lesi, tidak ikterik
P : tidak ada benjolan dan massa
P :
A :
 Genetalia dan Anus :

Extremitas atas dan bawah :

Terpasang Infus
5555 5545

5555 5555

Keterangan :
0 = tidak terdapat kontraksi otot
1 = kelemahan otot
2 = rentang gerak pasif
3 = gerakan aktif dapat melawan gravitasi
4 = gerakan aktif dapat melawan tekanan sebagian
5 = gerakan aktif dapat melawan tekanan penuh
Masalah : Ada hambatan pada bagian ektremitas kiri atas

Tanda tangan
Praktrikan

( Anis Silvia )