Anda di halaman 1dari 5

FRM/DPD/PKL/001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


INSTITUT PERTANIAN BOGOR
SEKOLAH VOKASI
Kampus IPB Cilibende, Jl. Kumbang No.14 Bogor 16151
Telp. (0251) 8329101, 8329051, Fax (0251) 8329101

USULAN MINAT BIDANG KAJIAN DAN LOKASI PKL*)


PROGRAM STUDI …………………………………..
TAHUN AKADEMIK 20.../20...

Nama : ............................................................
NIM : ........................

Usulan minat bidang kajian**) :

No. Revisi : 01 Hal: 1/1 Tanggal Berlaku : 1 Februari 2010


FRM/DPD/PKL/001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
SEKOLAH VOKASI
Kampus IPB Cilibende, Jl. Kumbang No.14 Bogor 16151
Telp. (0251) 8329101, 8329051, Fax (0251) 8329101

1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................

Usulan lokasi PKL :


Nama Perusahaan/Instansi : ...............................................................................
...............................................................................

No. Revisi : 01 Hal: 2/1 Tanggal Berlaku : 1 Februari 2010


FRM/DPD/PKL/001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
SEKOLAH VOKASI
Kampus IPB Cilibende, Jl. Kumbang No.14 Bogor 16151
Telp. (0251) 8329101, 8329051, Fax (0251) 8329101

Alamat lengkap : ...............................................................................


...............................................................................
...............................................................................
Nama Pimpinan Perusahaan/Instansi : ...............................................................................

Contact Person/Telepon/HP/E-mail : ...............................................................................


...............................................................................
...............................................................................
No. Revisi : 01 Hal: 3/1 Tanggal Berlaku : 1 Februari 2010
FRM/DPD/PKL/001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
SEKOLAH VOKASI
Kampus IPB Cilibende, Jl. Kumbang No.14 Bogor 16151
Telp. (0251) 8329101, 8329051, Fax (0251) 8329101

Bogor, ……………………………..
Mahasiswa,

……………………………………….
No. Telp/HP : ..............................
Keterangan
*) Dikumpulkan paling lambat tanggal ...................
No. Revisi : 01 Hal: 4/1 Tanggal Berlaku : 1 Februari 2010
FRM/DPD/PKL/001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
SEKOLAH VOKASI
Kampus IPB Cilibende, Jl. Kumbang No.14 Bogor 16151
Telp. (0251) 8329101, 8329051, Fax (0251) 8329101

**) Urutan berdasarkan prioritas


Lampiran : Profil Perusahaan/Instansi

No. Revisi : 01 Hal: 5/1 Tanggal Berlaku : 1 Februari 2010

Anda mungkin juga menyukai