Nama : ............................................................
NIM : ........................
1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
Bogor, ……………………………..
Mahasiswa,
……………………………………….
No. Telp/HP : ..............................
Keterangan
*) Dikumpulkan paling lambat tanggal ...................
No. Revisi : 01 Hal: 4/1 Tanggal Berlaku : 1 Februari 2010
FRM/DPD/PKL/001
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
SEKOLAH VOKASI
Kampus IPB Cilibende, Jl. Kumbang No.14 Bogor 16151
Telp. (0251) 8329101, 8329051, Fax (0251) 8329101