FORMULIR PENDAFTARAN PENGEMUDI

INFORMASI REFERAL
Nama Lengkap :
No. HP :

Berikan tanda centang √ pada tempat yang sesuai atau hapus yang mana yang berlaku

Bagian A: Data Pribadi (Semua isian wajib)

Nomor Identitas / Paspor:

Nama Lengkap:
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga)
Alamat:
(Jalan) (Nomor)

(Kecamatan) (Kota/Kabupaten) (Provinsi)

Nomor Telepon: Nomor Handphone: IMEI / ID Handphone
(Kode Area)
Kerabat Terdekat:
(Nama) (Hubungan) (Kontak)
* untuk dihubungi dalam keadaan darurat

Bagian B: Detail Pengemudi (Semua isian wajib)

Nomor Surat Ijin Mengemudi: Berlaku sampai:

Jenis: A/B/B1
Pernahkah surat ijin mengemudi anda didiskualifikasi atau ditangguhkan?
Ya Tidak Jika ya, berikan rincian: .................................................................
Pernahkah anda terkena penalti tetap (yaitu denda) untuk pelanggaran lalu lintas dalam
lima tahun terakhir? Ya Tidak. Jika ya, berikan rincian: .....................................
Apakah anda pernah bergabung dengan aplikasi semacam GrabCar sebelumnya?
Ya Tidak Jika ya, sebutkan: .................................................................

Bagian C: Detail Kendaraan / Armada (Semua isian wajib)

Nomor Plat Kendaraan: Model: Warna:
Nama Pemilik:

Saya Bekerja Penuh Waktu / Paruh Waktu* (Siang / Malam)* coret yang tidak sesuai*

Bagian D: Pernyataan (Semua isian wajib)

Pengemudi profesional memiliki kontak rutin dengan publik, termasuk anak-anak dan orang dewasa yang
rentan, dan menghabiskan banyak waktu menavigasikan kendaraan dalam kondisi lalu lintas yang
menantang. Sebagai pengganti ijin nasional atau kewenangan polisi dalam menyediakan pemeriksaan
karakter dan riwayat mengemudi, PPRI dapat mempekerjakan spesialis pemeriksa latar belakang untuk
meyakinkan bahwa kami hanya bekerja dengan kandidat dengan karakter dan kesehatan yang dapat
diterima untuk mengemudi, dengan maksud untuk memastikan keamanan publik. Sebagai suatu organisasi
FORMULIR PENDAFTARAN PENGEMUDI

yang juga percaya akan kesempatan yang adil, PPRI akan memberikan pertimbangan yang wajar untuk
kandidat yang memilih untuk menutup semua pelanggaran lalu lintas dan kriminal.

Apakah anda pernah dihukum dalam suatu pengadilan? Ya Tidak

Jika ya, berikan rincian: ...................................................................................................
Apakah anda sedang menunggu tindakan hukum apapun terhadap anda? Ya Tidak
Jika ya, berikan rincian: ...................................................................................................
Apakah anda memiliki kondisi medis apapun yang menyebabkan anda tidak fit untuk mengemudi
dengan aman? Ya Tidak
Jika ya, berikan rincian: ...................................................................................................

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan melengkapi sendiri aplikasi ini. Informasi yang
diberikan disini adalah benar sepengetahuan saya dan saya tidak dengan sengaja menyimpan bahan-bahan
yang merupakan fakta. Saya memahami bahwa tawaran apapun adalah bergantung sampai verifikasi tiap
dan semua informasi. Pernyataan palsu atau informasi yang salah atau menyesatkan atau penghilangan
bahan-bahan fakta apapun dan dapat menyebabkan aplikasi saya tidak valid atau pengakhiran akses yang
sudah ada.
Saya lebih lanjut menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab pada penuntutan di pengadilan
jika saya telah diketahui atau dengan ceroboh membuat suatu pernyataan palsu atau menghilangkan
informasi relevan apapun, yang menyebabkan kerusakan langsung atau tidak langsung yang dialami oleh
PPRI.
Saya memahami bahwa PPRI dapat membagi informasi ini dengan instansi lain (bukan individual)
jika diperlukan untuk pencegahan kejahatan atau gangguan, atau untuk tujuan selama menurut hukum
keleluasan pribadi yang berlaku. Saya memberikan wewenang untuk pemeriksaan verifikasi yang dibuat
tentang saya termasuk hasil pidana dari pemeriksaan ini untuk dikomunikasikan pada perusahaan. Saya
memahami bahwa semua informasi akan dijaga kerahasiaannya oleh PPRI.
Saya akan mengusahakan untuk menginformasikan PPRI dalam waktu 21 hari jika saya dituntut
dengan, atau terbukti atas, kejahatan kriminal baru apapun; menerima suatu peringatan polisi;
didiskualifikasi dari mengemudi; membuat persoalan pada ketertiban kesehatan mental atau ketertiban
pelanggaran seksual atau jika status medis saya berubah dalam cara apapun yang akan memengaruhi
mengemudi saya

 Saya mengonfirmasi saya telah membaca dan memahami pernyataan diatas, termasuk ijin yang
terkandung dibawah ini.
Tanda tangan: Tanggal:

Untuk Penggunaan Resmi Saja

Lengkap Terverifikasi Tentatif Disetujui Ditolak

Tanda tangan: Petugas yang Menyetujui:

Tanggal: