ESOFAGUS

Kelainan kongenetal Esopagus

 Agenesis : Tidak terbentuk sama sekali

 Atresia esophagus : Tidak terbentuk sempurna. Biasanya disertai dengan tracheoesohageal fistula.
 Stenosis terjadi bila terbentuk atresia inkomplet dengan lumen esopagus yang sempit

Kelainan kongenetal Esopagus

 Congenetal duplication cyst: Bentuk kantong (sakkular) atau memanjang (elongated) yg berisi banyak
otot polos.
 Ectopia. Ada mukosa lambung di esopagus, kebanyakan di bagian atas esopagus.

Obstruksi Esopagus.

 Syndrome Nutracker esophagus (Tidak terjadi koordinasi otot2 esopagus waktu menelan.
 Spasme otot esopagus.
 Inflamasi dan jaringan parut akibat refluks asam dari lambung, radiasi dan trauma.
 Esophageal Webs (jar fibrovaskuler menutupi epitelesopagus) bisa ditemukan akibat refluks asam lambung,
anemia def Fe, Graft Vs host disease, dll
 Esophageal rings. Sama web tapi lebih tebal karena melibatkan lapisan esopagus lebih dalam, bisah sampai
penebalan lapisan otot.
 Ahalasia. Peningkatan tonus spinter esopagus (TRIAS: Relaksasi inkomplet spinter, tonus spinter meningkat
dan aperistaltik esopagus).
 Ahalasia primer oleh kelainan persarafan.
 Achalasia sekunder akibat infeksi Trypanosoma Cruzi

ESOPAGITIS

• Laceratons. Terjadi robekan longitudinal mukosa esopagus akibat penuh makanan yang kembali dari lambung
akibat muntah-muntah hebat. (Penfderita Intoksikasi alkohol).

• Iritasi Bahan kimia.

 Pil (obat) yg singgah di esopagus.

 Alkohol, asam dan alkali (corrosive)
 Air panas dan perokok berat.
 kemoterapi,terapi radiasi dan Graft vs Host Dis.

• Infeksi virus atau jamur

 terutama bila mendapat obat imunosupression.

 Virus: Herpes Simpleks dan Cytomegali.
 Jamur : candidiasis.

• Reflux Esophagitis.(Gastroesophageal Reflux Disease = GERD)

Refluks asam lambung menyebabkan injury pada mukosa esopagus.

AKIBAT ESOPHAGITIS

 Dispagia, sakit waktu menelan.

 Perdarahan.
 Perforasi (dinding tembus).
 Striktur/stenosis (penyempitan/sumbatan)
BARRET ESOPHAGUS

 Metaplastic change in the lower end of oesophagus due to to the long-standing acid reflux from the stomach.

 Epithelium exhibit a gastric (G) or/and intestinal (In) type pattern.

 Displastic change may occure with high risk of adenocarcinoma.

Histopathology:

 There is abrupt transition from squamous epithelium (S) to gastric epithelium (G).
 A dense infiltration of plasme calls(P) are seen in the lamina propria.

Varices esopagus.

 Vena bagian bawah esopagus dialirkan ke vena porta (dari usus ke hati)
 Akibat hipertensi portal (misalnya pada penyakit sirosis hati) akan terjadi hambatan aliran vena dari esopagus
bahkan bisah terjadi aliran balik ke esopagus.
 Akibatnya bisa terjadi varices (pelebaran pembuluh vena) yang menonjol ke lumen dan bisa mengganggu
penelanan.
 Varices bisah pecah dan terjadi perdarahan (muntah darah).

Tumor esopagus

Adenocarcinoma

 Muncul di daerah Barret Esophagus sebagai lanjutan dari displasia berat Pada mukosa.
 Perubahan menjadi ganas ini akibat adanya mutasi bertahap sejumlah gen (p53, RB, Cyclin D1, cyclin E , dll).

Tumor esopagus

Squamous Cell Carcinoma banyak pada usia atas 45 th. Faktor resiko : alkohol, rokok, ahalasia, trauma, defisiensi
nutrisi).

HATI (HEPAR)

Gambaran Umum Peny. Hati

 Penyakit yang mengenai hati bisah bermacam-macam sebabnya (infeksi, alohol, penyakit diluar hati yg
menyulitkan hati, dll
 Masalah pokok pada penyakit hati adalah terjadinya kerusakan sel hati (liver damage) sehingga menggangu
fungsi hati.
 Akibat banyaknya sel hati yang mati atau tidak dapat menjalankan fungsinya maka penderita bisah mati karena
kegagalan hati (Hepatic Failure)

Deteksi adanya liver damage

Adanya liver damage bisah dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium (darah atau urine) untuk menilai:

 Integritas sel hati, apakah ada enzim yg tumpah dan masuk ke darah.
 Empedu yang dihasilkan.
 Fungsi sel hati dengan menilai protein yang dihasilkannya.

GAGAL HATI

Ada 3 kemungkinan patogenesis :

  Acut Liver Failure (Gagal hati Akut), misalnya infeksi virus hepatitis menyebabkab banyak sel hati yang mati
(fulminant hepatitis)’
 Chronic Liver Disease (Penyakit hati kronis), misalnya hepatitis virus yang berlanjut dengan sirosis.
 Disfungsi hati tanpa nekrosis, mis keracunan obat tetracyclin

KOMPLIKASI GAGAL HATI

 Hepatic Encephalopathy, Kelainan otak akibat gagal hati karena terjadi kegagalan neurotransmission pada
Sistem Saraf Pusat dan Sistem Neuromuskular.
 Hepato renal syndrome, gsgsl hsti ysng diikuti oleh gagal ginjal.
 Hepatopulmonary syndrome, terjadi hypoxemia (kekurangan oksigen dalam darah) akibat tidak seimbangnya
ventilasi(pernafasan) dengan aliran darah shg tidak cukup waktu bagi darah mengambil oksigen

LIVER CIRRHOSIS (Sirosis Hati)

 Stadium akhir dari hepatitis kronis.

 Berakhir dengan kematian akibat dari
 Progressive liver failure,
 Komplikasi berhubungan dengan hipertensi portal.
 Berekembang menjadi kanker hati.

Morfologi Sirosis Hati

 Bridging Fibrous. Terbentuknya jaringan ikat (fibrosis) seperti jembatan dari periportal ke centrolobuler.
Petanda kerusakan hati yang progressif.
 Parenchymal nodules, hepatcytes yang dikelilingi oleh jaringan ikat (fibrosis) dgn ukuran dari yg kecil <0,3cm
(mikronoduler) sampai yang besar (makronoduler).
 Kerusakan arsitektur jaringan hati menyeluruh (diffus).

Patogenesis utama pada sirosis hati.

 Kematian sel hati,

 Deposisi ekstrasellular matriks.
 Reorganisasi vaskuler (Pembuluh darah).

Mekanisme terjadinya sirosis hati

Sel stellat proliferasi dan differensiasi menjadi miofibroblast mengakibatkan terjadinya fibrosis, yang disebabkan oleh
picuan sejumlah sitokin dan kemokin dari berbagai peristiwa.

 Sebagai respon adanya kematian sel hati, Sel Kupfer aktip sebagai makrofag menghasilkan sitokin
 Sitokin dihasilkan juga oleh adanya inflamasi kronis pd jaringan hati.

Sel Stellat bisah juga terpicu oleh adanya kerusakan ekstraselluler matrix atau terpicu langsung oleh toksin

Akibat Sirosis Hati

 Hepatocytes yg masih hidup proliferasi (regenerasi) membentuk nodul yang dikellingi septa fibrosis.
 Supley darah ke hepatocytes sangat berkang sehingga tak dapat melepaskan produknya ke plasma darah.(tubuh
kekurangan bahan yang diproduksi hati)
 Rusaknya interface sel hepatocytes dgn saluran portal (sinosoid) akan merusak juga saluran empedu diantara
hepatocytes sehingga terjadi ikterus

HIPERTENSI PORTAL

Kenaikan tekanan dalam vena porta yang dimungkinkan oleh adanya

  Hambatan pada alran darah portal.
 Meningkatnya aliran darah portal akibat hyperdynamic circulation

Hambatan aliran vena porta bisah terjadi sebelum masuk ke jaringan hati (prehepatik), aliran dalam sinusoid hati
(intrahepatik) dan aliran darah sesudah keluar dari hati (posthepatik).

Intrahepatik utama adalah sirosis hati.

Patogenesis ASCITES

 Sinusoidal hypertension, mendorong cairan masuk ke space of Disse dan dikeluarkan melalui aliran limpe.
 Volume cairan limpe sangat meningkat sehingga terjadi pelepasan cairan yg kaya protein ke dalam rongga
peritonium.
 Vasodilatasi pembuluh limpa dan hyperdynamic circulation, akan menurunkan tekanan darah. Memicu
aktipasi vasokontraktor dan produksi antidiuretik hormon.
 Kombinasi hipertensi portal, vasodilatasi dan retensi Na dan air akan meningkatkan tekanan perfusi pada
interstitiel kapiler, sehingga cairan keluar (ekstravasasi) ke rongga peritonium

PORTOSYSTEMIC SHUNT

 Akibat lain Hipertensi portal adalah mengalirnya darah dari portal ke sirkulasi sistemik melalui shunt
(pembuluh darah lama atau baru) pada daerah kapiler.
 Shunt ini bisah terjadi dimana saja tetapi yang menonjol di esopagus (varices esopagus), rektum (hemorrhoid)
dan ligament falsiforum (periumbilical caput medusae)

IKTERUS/ JAUNDICE

PATOGENESIS: Peninggian kadar bilirubin darah (Hyperalbuminemia) menyebabkan warna kuning pada kulit
(jaundice) dan sklera (ikterus)

PENYEBAB HYPERALBUMINEMIA

 Produksi berlebihan bilirubin

 Hepatitis
 Obstruksi aliran empedu

Patogenesis IKTERUS

 Unconjugated bilrubin terikat protein dan tak bisah larut dalam air sehingga bagaaimanapun tingginya kadar
dalam darah tidak bisah diekskresi ke urine.
 Sebagian besar unconjugated bilrubin terikat dengan protein, sebagian kecil bebas. Yg bebas inilah yg bisah
masuk ke jaringan. Pada anak-anak bisah masuk ke otak menyebabkan toksik (kernicterus).
 Conyugated bilirubin nontoksik, bisah larut dalam air, terkat lemah dengan protein, sehingga kalau ada
peninggian kadar dalam plasma akan diekskresi melalui urine

IKTERUS FISIOLOGIS

Ikterus yang terjadi pada anak baru lahir karena fungsi hati mengkonyugasi bilirubin belum berjalan baik. Normal
kembali dalam waktu 2 minggu.

PENYAKIT INFEKSI HATI

 Masalah utama adalah kematian sel hati dan pengerahan sel-sel radang (Inflamasi).
 Banyak yang berlangsung kronis
  Agen penyebab utama adalah virus (Virus Epstein Barr, Cytomegalovirus dan Virus Hepatitis)
 Yg banyak adalah causa virus hepatitis

ACUTE HEPATITIS

Causes:

 Virus (A, B,C,D dan E),

 Toxins (alcohol),
 Drugs (halothane,isoniazid) and
 Systemic infection (Leptospira, Toxoplasma)

ACUTE VIRAL HEPATITIS

Histopathology (Morphology)

 Widespread swelling and ballowning hepatocytes (hidropic degeneration) focal or spotty necrosis
 Aggregates of inflammatory cells surrounding eosinophylic bodies (Councilman bodies), a cytoplamic of necrotic
liver cells.

ACUTE VIRAL HEPATITIS

 Histopathology:(Morphology)
 Kupffer Cells are very active.
 A great number of chronic inflammatory cells within portal tract.
 Regeneration of dead hepatocytes, complete resolution (Hep A & E), persist or progress to chronic hepatitis (Vir
B,C & D).

ALCOHOLIC HEPATITIS

Histopathology (Morphology)

 Fatty change (accumulation of lipid in the form of large cytoplasmic vacuoles within some hepatocytes.
 Balloning degeneration (sweling of hepatocytes)
 Necrosis of hepatocytes is marked by infiltration of neutrophyl and lymphocytes.
 Mallory’s hyaline (cytokeratin intermediate filaments)
 Hepatocytes around central vein most vulnerable delicate fibrosis.
 Prolonged abuse Alcoholic Cirrhosis.

CHRONIC HEPATITIS

Histopathology.

 Necrosis of hepatocytes and the presence of inflammatory cells (either concentrated around portal
tracts or scattered within the liver lobules, or both.
 The presence of fibrosis causing architectural distortion.

CHRONIC HEPATITIS

Histopathology.

 Regeneration of liver cells ( binucleate cells).

 Virus Hep B : the cytoplasmic of hepatocytes may assume a ground glass pale pink appearance (accumulation of
viral protein)
 Spotty necrosis (individual necrosis of hepatocytes).
FULLMINANT HEPATITIS

 Nekrose massif sel hati sehingga hati mengecil.

 Portal dan vena centralis berdekatan
 Terlihat adanya perdarahan
 Tanda2 regenerasi duktus biliaris.
 Infiltrasi sel radang mononuklear.

Obat dan toksin merusak hati

 Efek langsung obat atau toksin yang mematikan (nekrose atau apoptosis) hepatosit.
 Hasil metabolisme oleh sel hati sendiri membuat obat yang tidak toksik berubah menjadi toksin aktip.
 Respon imun akibat obat sebagai hapten berikatan dengan protein seluler memicu respon imun terhadap sel
hati.

Bentuk kerusakan hati oleh obat dan toksin

 Nekrosis sel hati.

 Cholestatis
 Tiba-tiba terjadi disfungsi hati.

Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

Hepatic Steatosis (fatty liver) terjadi pada org yang tidak mengkonsumsi alkohol. Diperkirakan terjadi karena dua hal
yaitu

 Akkumulasi lemak dalam sel hati dan

 ada stress oxidative pada sel hati.

Morfologi, bisah berupa:

 Steatosis,
 Steatohepatitis,
 Cirrhosis

TUMOR HATI

BENIGN (JINAK).

 Focal nodular hyperplasia

 Hemangioma.
 Liver cell adenoma

MALIGNANT (GANAS)

 Hepatoblastoma.
 Hepatocellular carcinoma
 Fibrolamellar carcinoma
 Cholangiocarcinoma.

STOMACH

Pyloric Stenosis

 Kelainan kongenetal.(muncul pada umur minggu pertama atau kedua)

  Terjadi pembesaran (hiperplasia) otot muskularis propria pilorus sehingga lumennya menyempit dgn akibat
makanan/minuman tak bisah lewat (obstruksi)……..muntah2)
 Edema dan inflamasi pada mukosa dan submukosa makin mempersempit lumen.

Gastric heterotopia

 Kelainan kongenetal
 Jaringan lambung ditemukan di luar lambung misalnya di kolon dan usus kecil.
 Asam lambung jang dihasilkan mengiritasi jaringan normal disekitarnya sehingga terjadi ulkus dan perdarhan.

GASTRITIS (Inflammation of the stomach)

 Acute Gastritis (aspirin, other antiinflammatory drugs, alcohol and severe stress).
 Chronic Gastritis:
 Chronic Infection (Helicobacter pylori)
 Chronic Autoimmune Gastritis (antibody t parietal cells with anemia perniciosa).
 Chronic Chemical Gastritis (reflux of bile).
 Gastric outlet obstruction.

Gastritis Akut

 Terjadi inflamasi mukosa transient yang bisa tanpa gejala (asymptomatis) atau berbagai gejala seperti sakit
uluhati (epigastric pain), mual dan muntah.
 Gastritis akut berat bila terjadi erosi, ulserasi, perdarahan (hematomesis, melena dan perdarahan massif).

Patogenesis berupa terjadi peninggian keasaman lambung (ph mendekati 1).

Mekanisme agar asam lambung tidak merusak mukosa lambung.

 Musin (diproduksi sel foveolar) menutupi epitel lambung sehingga tidak rusak oleh HCl lambung.
 Epitel permukaan lambung menghasilkan ion bicarbonat yang menetralkan asam.
 Mukosa lambung kaya pembuluh darah yang menyalurkan bicarbonate, oksigen dan makanan ke ukosa usus
serta membersihkan asam yang masuk ke lamina propria.

Penyebab Gastritis akut

 Produksi musin (mucus) berkurang misalnya pada orang tua.

 Penurunan sekresi bicarbonat mis. pada penggunaan obat Non Steroid Anti Inflamatin (NSAIDs).
 Injuri langsung terus pada mukosa lambung (NSAIDs, kemoterapi, radioterapi.
 Penurunan aliran darah dan hipoksia (kekurangan O2) pada mukosa.
 Rangsangan n. Vagus yang memicu ekskresi asam lambung

Morfologi Gastritis Akut.

 RINGAN

Epitel permukaan intak (tak ada kerusakan).

Hanya ditemulan infiltrasi sel leukosit neutropil bertebaran di mukosa.

 BERAT.

Kerusakan mukosa, erosi dan perdarahan, Kadang2 terjadi perforasi.

Acut Gastric Ulceration

  Stress ulcers, banyak pada mereka yang mengalami syok, sepsis dan trauma hebat.
 Curling ulcer, terjadi pada penderita luka bakar berat dan trauma berat (pada bagian atas duodenum).
 Cushing ulcer, ulkus yang terjadi pada penderita penyakit intrakranial, sering perforasi (tembus)

Morfologi ulkus gastritis akut.

 Bervariasi dari erosi ringan sampai lapisan terdalam mukosa.

 Diameter kl.1 cm, berbatas tegas, pinggir tidak meninggi (indurasi).
 Berwarna hitam atau coklat akibat asam mencerna darah yang keluar dari p. darah.
 Bisa ditemukan diberbagai tempat dari mukosa lambung (multiple ulcer). Sedikit ada inflamasi.
 Penyembuhan biasanya dengan reepitelialisasi sempurna dalam beberapa hari setelah penyebab dihilangkan.

Komplikasi ulkus Lambung

Perdarahan

 Paling sering (15-20% pdrt ulkus lambung).

 Penyebab kematian

Perforasi

 Terjadi pada 5 % penderita.

 Penyebab kematian.

Obstruksi

 Komplekasi dari ulkus kronik.

 akibat edema atau jaringan parut (scar)

Gastritis Kronik

GEJALA

 Gejala lebih ringan tetapi lebih lama (menetap) dibanding G. Akut.

 abdominal discomfort
 Nausea sampai muntah,
 Jarang ada perdarahan.

Gastritis Kronik

PENYEBAB

 Helicobacter Pylory. (utama)

 Irritasi kronik lambung akibat merokok, alkohol , bahan kimia dan kopi.
 Autoimmune gastritis.

Virulensi Helicobacter Pylori

 Memiliki flagella, sehingga mampu bergerak pada mukus yang kental.

 Menghasilkan urease yang meningkatkan keasaman lambung.
 Menghasilkan adherane yang melekatkannya dengan permukaan sel foveolar lambung.
 Menghasilkan toksin yg mungkin memicu tejadinya kanker lambung.

HELICOBACTER INFECTION

 The most common cause of chronic gastritis.

  Affecting the mucosa of the gastric antrum and extending to the body of stomach in severe cases.

Histopathology(morfologi)

 A mixed inflammatory infiltrate (Neut, Pl cell, Lymp & Eos) in the lamina propria.
 Intestinal metaplasia and dysplasia ar commonly seen.

AUTOIMMUNE GATRITIS

Primarily affect the body of stomach.

Histopathology :

 Atrophy of the gastric gland (small).

 Loss of parietal cells.
 The mucosa is thin.
 Inflammatory infiltrates (Lymp & Pl Cells) in lamina propria.
 Intestinal metaplasia of the gastric mucosa. Late stages: Chronic Atrophic Gastritis.

Patogenese autoimmune gastritis.

 Terbentuk antibodi yg merusak sel parietal dgn akibat produksi asam lambung berkurang.
 Kurangnya asam lambung memicu pelepasan gastrin sehingga terjadi hypergastrinemia (hypertropi antrum).
 Intrinsic factor yg dibuat lambung berkurang shg Vit B12 gagal diabsorbsi di ileum (megaloblastic anemia)

CHEMICAL GASTRITIS
(Reactive Gastritis)

Histopathology:

Inflammation of the superficial mucosa with scanthy infiltrate of inflammatory cells (Lymp & Plasma Cells).

The neck of gastric glands show hyperplasia

Lamina propria is oedematous with marked vasodilatation (characteristic features)

Gastritis Kronik

K0MPLIKASI

Ulkus Peptikum (Peptic Ulcer Disease) yg berbeda dengan ulkus pd gastritis akut

Atropi mukosa dan metaplasi intestinal.

Dysplasia

Gastritis Cystica

Ulkus peptikum

Berbeda dengan ulkus pada gastritis akut erosif dan stress ulcus.

Mengenai mukosa yang kontak dengan asam lambung (terutama lambung dan duodenum, kadang di esopagus)

Penyebab utama adanya infeksi H. Pylori, penyebab lain penggunaan obat NSAID..

Terjadi akibat tidak seimbangnya faktor pertahanan mukosa dan asam yang akan merusaknya.
Ulkus peptikum

MORFOLOGI

4x lebih banyak ditemukan di proksimal duodenum dibanding dengan di lambung.

Di lambung kebanyakan berada di kurvatura minor.

Lesi bisa dangkal (pada diameter 3cm) dan dalam (pada diameter 5 cm)… makin lebar makin dalam.

Mukosa nampak berlobang denan batas tegas dan pinggir rata.

Komplikasi
PEPTIC ULCERATION

1. Haemorrhage (Haematemesis and Melaena).

2. Perforation Acute peritonitis.

3. Obstruction (inflamation progressive fibrous scarrin strictura narrowing obstruction )

Atropi mukosa dan metaplasi intestinal

Akibat gastritis kronik yang lama pada korpus dan fundus menyebabkan hilangnya sel parietal yang banyak sehingga
terjadi atropi mukosa lambung (oxynthic atrophy)

Oxyntic atrophy disertai dengan metaplasi intestinal (goblet cells) dan beresiko menjadi kanker lambung.

ZOLLINGER-ELLLISON SYNDROME

Jumlah sel parietal bertambah banyak (sampai 5x lipat),disertai proliferasi sel endoktin dan dan mucous neck cells shg
dinding lambung menebal (Hypertrophic Gastropathies).

Penyebabnya yaitu adanya tumor (gastrinomas). biasanya di usus kecil atau pankreas, yang menghasilkan gastrin
Gastrin inilah yang memicu proliferasi sel-sel lambung di atas.

Akibat banyaknya sel parietal maka terjadi hiperasiditas lambung dgn akibat timbulna ulkus peptikum (lambung dan
duodenum).

DISPLASIA

Epitel usus terpapar dengan radikal bebas terus menerus oleh adanya inflamasi kronik yg lama dgn akibat terjadi
akkumulasi perubahan genetik (mutasi) yang merubah sel menjadi karsinoma.

Lesi yang masih insitu dan belum infasif dikenal secara histologis yds. displasia.

Radikal bebas juga memicu proliferasi sel yang menyebabkan sel displasia itu berproliferasi juga.

GASTRIC DYSPLASIA
(Precancer lesion)

 Chronic Gastritis Gastric Displasia

Low grade dysplasia

High grade dysplasia:

  Marked irregularity of the gland with nuclear enlargement and Hyperchromacity.
 Crowding of the epithelial cells.
 No mucous production by epithelial cells.
 Cellular polarity (basal alignment of nuclei) is completely lost.

POLIP LAMBUNG

POLIP:

 Nodul atau massa yang menonjol keluar lebih tinggi dari mukosa sekitarnya.
 Terjadi akibat dari adanya hiperplasi sel epitel atau sel stromal, inflamasi, ektopia dan neoplasma.
 Terbanyak adalah polip inflamasi dan polip hiperplastik

GASTRIC CARCINOMA

Chronic Gastritis Displasia Gastric Carcinoma

Histopathology :

Intestinal Type:

 well or moderatly differentiated.

 usually form a polypoid tumour or an ulcer with “heaped-up edges”
 Usually found in association with intestinal metaplasia
 Late stage : Malignant glands infiltrating the gastric walls (lamina propria to muscularis propria).

Histopathology(Morphology)

Diffuse Type (Linitis Plastica):

 Poorly differentiated adenocarcinoma with little or no discernible gland formation.

 The tumour cells forming a diffuse sheet infiltrating between bundle of smooth mascle.
 Tumour cells : Signet Ring Cells.

GASTROINTESTINAL LYMPHOMA (MALToma)

Stomach (2nd of malignant tumour), small intestinum (3rd), colon (rare) and oesophagus (rare).

Often assosiated with H.Pylori

Histopathology:

 A diffuse sheet of small, densely staining atypical Lymp has replace the gastric mucosa.
 Lymphoepithelial lesion (malignant Lymp
 infiltrating the epithelium of gastic glands)

PANKREAS

Anatomi pankreas

Terletak ekstraperitoneal berada mulai dari lengkungan “C” duodenum sampai ke hilum limpa. Organ eksokrin yang
mengalirkan produknya ke duodenum melalui duktus pankreatikus yang bermuara di papilla vateri duodenum (ductus
Wirsung) dan duktus Santorini yg bermuara di atas papilla vateri.
  Organ eksokrin (80-85% pankreas) berupa sel2 acinar yang menghasilkan enzim pencernaan. (trypsinogen,
chimotrypsinogen, phospholipase dll)
 Organ endokrin berupa islet of Langerhans ( 1juta klaster sel) menghasilkan insulin, glukagon dan
somatostatin


Self digestion tidak terjadi karena

Enzim yg disentese masih berupa proenzim. Enzim disimpan dalam kantong “zymogen granule” yg dibungkus dengan
membran. Nanti aktip kalau sudah di duodenum (diaktipkan oleh enzim enteropeptidase dari duodenum). Ada trypsin
inhibitor pad aciner dan duktus pankreatikus. Sel aciner sangat tahan terhadap trypsin, chemotrypsin dan phospholipase

Gangguan pada Saluran Eksokrin Pankreas

 Anomali kongenetal
 Pankreatitis Akut dan Kronik.
 Cystic Fibrosis
 Pseudocyst dan
 neoplasma

KELAINAN KONGENETAL

 AGENESIS, tidak terbentuk pankreas.

 PANCREAS DIVISUM, Duktus Wirsung (saluran utama) pendek (1-2cm saja, hanya melayani bagian kecil caput
pankreas), enzim pankreas kebanyakan harus lewat saluran kecil (duktus Santorini), bisa berakibat obstruksi.
 ANNULAR PANCREAS, Pankreas melilit duodenum sehingga duodenum tercekik menimbulkan obstruksi
duodenum.
 ECTOPIC PANCREAS, Ada jaringan pankreas di organ lain (lambung, duodenum, yeyenum dan ileum)

PANKREATITIS

 Inflamasi (Radang) pankreas yg disebabkan oleh adanya injury pada organ eksokrin pankreas.(Ringan sampai
menyebabkan kematian)
 Pankreatitis akut masih reversible (jaringan pankreas normal kembali) jika penyebab dihilangkan.
 Pankreatitis kronis sudah irreversible dan sudah disertai juga gangguan pada organ endokrin

Pankreatitis Akut

PENYEBAB:

 Metabolik (alkoholism, hiperkalsemia hiperlipoproteinemia, dan obat)

 Genetik, mutasi gen inhibitor tripsin.
 Mekanik, batu empedu, trauma, dan iatrogenic injury (operasi, endoskopi)
 Vaskular, atheroembolism, syok, vaskulitis).
 Infeksi, mis mumps

Morfologi Pankreatitis Akut

 Kebocoran mikrovaskuler menyebabkan edema.

 Fat necrosis karena dicerna oleh enzim lipolitik.
 Parenhim pankreas rusak dicerna oleh enzim proteolitik.
 Infiltrasi sel-sel radang akut (neutropil).
 Kerusakan pembuluh darah dgn akibat perdarahan interstitiel.
Patogenesis Pankreatitis Akut

Terjadi akibat otodigestion jaringan pankreas oleh enzim yang dihasilkannya sendiri.

Mekanisme otodigestion.

 Obstrukasi duktus pankreas.

 Injury pada sel aciner.
 Transpor proenzim dalam sel aciner tidak lancar.

Pankreatitis Kronik

 Alkoholis kronik (paling banyak)

 Obstruksi kronik saluran pankreas.
 Mutasi gen dari protease inhibitor, cystic fibrosis.

Patogenesis Pankreatitis Kronik.

 Obstruksi lama saluran pankreas akibat terjadinya pengendapan kalsium karbonat dalam pancreas juice.
 Efek toksik dari alkohol yang merusak sel aciner.
 Stres Oksidatif yang menimbulkan radikal bebas yg mengaktifkan kemokin pemicu beraksinya sel-sel radang
mononuklear.
 Morfologi Pankreatitis Kronik
 Infiltrasi radang kronik (limposit)
 Fibrosis
 Jumlah sel aciner berkurang dan ukuran mengecil (atropi aciner)
 Sparring relatif islet pankreas.
 Dilatasi bervariasi duktus pankreatikus.
 Infiltrai sel plasma dan sklerosing jika penyebabnya otoimun.

KISTA PANKREAS

Macam2 Kista Pankreas.

 Kista kongenetal, terjadi akibat anomali pembentukan duktus pankreas, polisistik (ada juga di organ lain),
dilapisi epitel kuboid, berisi cairan sereous (jernih).
 Pseudokista, terjadi akibat adanya nekrose jaringan pankreas pada pankreatitis atau trauma, berisi jaringan
nekrotik, darah dan enzim pankreas.
 Kista neoplasma, terbentuk pada neoplasma (tumor)

TUMOR PANKREAS

 Kista Neoplastik.
 Intraductulpapillary mucinous neoplasms (IPMN).
 Karsinoma Pankreas

Intraductulpapillary mucinous neoplasms (IPMN).

 Lebih banyak pada pria.

 Lebih banyak mengenai kaput pankreas.
 Berbats tegas, memiliki komponen solid(padat) dan kistik.
 Tidak ada stroma seperti “ovarium” untuk membedakan dgn mucinouscystadenoma
 Bisah jinak bisah ganas.

Karsinoma Pankreas
  Sangat ganas, 5-year survival rate <5%.
 Umur 60-70 th
 Perokok memiliki resiko 2X bukan perokok
 60% mengenai kaput pankreas, 20% kena seluruhnya, 15% corpus dan 5% kauda.
 Kebanyakan bentuk ductulcarcinoma.
 Sangat invasif
 Kalau kena kauda tak bergejala (ikterus) sehingga disebut silent cancer

SISTEM BILIAR

KELAINAN KONGENETAL (Congenetal Anomalies)

 Agenesis.
 Hypoplastic,masih ada tapi tidak sempurna perkembangannya sehingga duktus biliair sempit.
 Duplication, ada dua kantong empedu
 Bilobed Gall Bladder, ada septum yang membaginya menjadi dua lobus.
 Abberant Location, sebagian tertanam di jaringan hati.
 Phyrgian cup, kantong empedu punya topi karena fudusnya melipat ke dalam.

Kelainan kongenetal
duktus biliaris.

 Biliary atresia, duktus biliar ekstrahepatik tak terbentuk sempurna

 Choledochal cyst, terjadi pelebaran duktus choledocus membentuk kista.

Faktor resiko cholelithiasis

 Umur dan jeis kelamin : Makin tua makin tinggi resiko, laki dan wanita sama saja.
 Faktor lingkungan, teutama ang berkaitan dengan peningkatan sekresi cholesterol dalam cairan empedu
(penggunaan hormon estrogen, obesitas)
 Kelainan yang diperoleh seperti statis aliran empedu (hormonal atau neurogeik) yg mempermudah
pembentukan batu.
 Herediter, gen yang mengkode pada protein ati yang bertugas untuk transport leak biliar

Patogenesis batu kolesterol empedu

 Empedu harus supernaturated dgn cholesterol.

 Hypomotility of the gallbladder promote nucleation.
 Cholesterol nucleatian is accelerated.
 Hipersekresi musin kantong empedu akan membuat cholesterol nucleatian tertancap dan selanjutnya membatu.

Patogenesis Batu Pigmen Empedu

 Batu pigmen empedu campuran garam calsium yg tak larut dari unconjugated bilirubin bersama dgn garam
calsium inorganik.
 Resiko batu pigmen empedu meningkat pada kondisi dimana kadar unconjugated bilirubin meningkat
(sindrom hemolitik).
 Resiko meninggi juga jika ada infeksi bakterial karena bakteri bisah melakukan hidrolisa pada conjugated
bilirubin (dekonyugasi)

Morfologi Batu Kolesterol

 Kalau murni kolesterol wn kuning, bulat spi oval, granul halus dgn permukaan yg keras.
 Makin tinggi kalsium karbonat dan bilirubin warnanya kuningnya hilang bisah jadi putih atau kehitaman.
  Sering berupa batu multipel dgn ukuran bermacam2 (diameter bbrp cm), Kalau single biasanya sangat besar,
 Batu kolesterol murni radiolucent, kandungan calsium10-20% sudah cukup untuk radiopaque

Morfologi Batu Pigmen

 Berwarna hitam, kalau ada infeksi menjadi coklat

 Batu hitam banyak mengandung calsium karbonat (50-70%) jadi radiopaque, batu coklat radiolucent.
 Batu hitam kecil-kecil, paling besar diameter 1,5 cm.

CHOLECYSTITIS
(Radang kantong empedu)

 Bisah berupa radang akut, kronik atau radang kronik eksaserbasi akut.
 Selalu bersama-sama dengan batu kantong empedu
 Acute Cholecystitis bidah jadi kasus emergency (Chelecystectomy).

Patogenesis Cholecystitis

 Colecystitis disertai cholelithiasis (calculus cholecystitis), Cholecystitis terjadi akibat iritasi kantong
empeduoleh bahan-bahan kimia pembentukan batu.
 Cholecystitis tanpa batu (acalculus cholecystitis), peradangan terjadi akibat iskemia kantong empedu
 Resiko terjadinya acalculus cholecystitis adalah sepsis, immunosupression, trauma berat atau luka bakar,
Diabetes mellitus dan infeksi.

Morfologi Acute Cholecystitis

 Kantong empedu membesar dan tegang, wana merah atau hitam.

 Bisah ada perdarahan subserosal.
 Pembungkus serosanya mengandung eksudat, bahkan bisah nanah (pus) disebut empyema kantong empedu
 Dinding kantong empedu menebal, edema dan hiperemia, bisah juga gangren shg perforasi.
 Chronic cholecystitis.
 Merupakan lanjutan acute cholecystitis.
 Kebanyakan (9O%) dsertai cholelithiasis.
 Morfologi bervariasi, serosa lunak atau ada fibrosis, derjay inflamasi tidak begitu hebat, sering ada terbentuk
sinus (Rokitansky-Aschoff) berupa penonjolan /kantong keluar dinding kantong empedu.

USUS KECIL

Meckel Diverticulum

 Kelainan kongenatal pada ileum

 Blind outpoutching (Ada pembentukan kantong buntu yg menonjol keluar) pada usus.
 Kantong mana mengandung juga tiga lapis dari dinding usus.(mukosa, submukosa dan muskularis
mukosa), kadang-kadang ada jaringan ektopik pankreas atau lambung.(ulkus peptikum).
 Terjadi karena gagalnya involusi duktus vitelline yg menghubungkan saluran cerna yang sedang
berkembang dgn yolk sac.

Intestinal Obstruction

 Small Intestine merupakan GI tract yang paling gampang obstruksi karena mengalami penyempitan
lumen relatif.
 Sebabnya bisah bermacam2 yg umumnya berupa obstruksi mekanik seperti hernia, adesi intestinal.
intussusception, volvulus, tumor dan infark.

HERNIA
  Kelemahan atau defek pada dinding peritonium (locus minoris resistensi) menyebabkan protrusi
kantong serosa peritonium membentuk sakkus yg disebut hernia sac.
 Protrussi biasanya ke depan melalui kanal inguinal, kanal femoral, umbilikus dan scar operasi.(external
herniation)
 Hernia inguinal biasanya orificium kecil dgn sakkus besar.
 Usus yg terlibat kebanyakan small intestine , tapi bisah juga usus besar dan omentum. Usus yg masuk
kantong hernia bisah terjerat (tak bisah kembali).
 Tekanan pada leher hernia akan mengganggu aliran vena menimbulkan edema yang akan makin
memperhebat (jadi permanen) jeratan disebut hernia inkarserata
 Akhirnya terjadi strangulasi pemb darah dengan akibat infark usus (kematian jaringan karena supley
darah tidak cukup).
 Omphalocele, terjadi ketidaksempurnaan penutupan otot dinding perut (kelainan kongenetal) sehingga
organ viseral abdomen herniasi ke suatu kantong membranous ventral.(Perut di luar perut)
 Gastroschisis, Kelemahan dinding perut lain yang mirip dgn omphaloefcele, bedanya bahwa defek
terjadi pada seluruh lapisan dinding perut, mulai peritoneum sampai kulit (usus kelihatan dari luar)
 Diaphragmatic Hernia, terjadi defek diaphragma sehingga herniasi organ viseral abdomen ke rongga
thoraks.

ADHESION.

 Adesi (perlekatan) antara usus dengan usus, dinding abdomen, lokasi operasi, bisah terjadi pada bekas
operasi, penyembuhan infeksi, endometriosis dan kongenet
 Adesi terjadi akibat adanya jembatan jaringan fibrous antara kedua bagian yang saling melekat.
 Jika jembatan ini membuat semacam loop (terowongan) maka usus bisa terjerat masuk kedalamnya
sehingga terjadi internal herniation.
 Akibatnya sama dengan eksternal herniation.

VOLVULUS (MALLROTASI).

 Usus berputar penuh bersama perlekatanya pada mesenterium yang menimbulkan masalah pada lumen
usus (obstruksi) dan aliran darah usus (infark).
 Banyak terjadi pada sigmoid diikuti caecum, usus halus dan stomach, jarang pada colon transversum.

INTUSSUSCEPTION

 Akibat dorongan peristaltik, sebagian usus (invaginated segment) masuk kedalam segmen usus di
bawahnya.
 Segmen invaginasi berputar akibat dorongan peristaltik dan menarik mesenterium.
 Akibtnya: obstruksi , penekanan pembuluh darah mesenterik dan infark usus.
 Adanya massa intraluminal usus (mis. Tumor) penyebab intussusception.

ISCHEMIC BOWEL DISEASE

 Adanya sistem kolateral yg bisah terbentuk antara tiga arteri yg melayani usus (a.mesenterika sup, a.
celiac dan a. mesenterika inf) menyebabkan kurangnya supley darah yg tidak begitu progresif pada
salah satu diantaranya akan teratasi sendiri oleh kolateral dari arteri lain.,
 Tetapi jika kekurangan supley darah terjadi dgn cepat (tak sempat terbentuk kolateral) akan
menimbulkan kerusakan yang panjang (beberapa meter) dari usus yang kena.

ISCHEMIC BOWEL DISEASE

 Infark mukosal, Kerusakan (infark) hanya terbatas pada mukosa yg tidak lebih dalam dari lapisan
muskularis mukosa.
 Infark Mural, infark mengenai mukosa dan submuosa
  Infark Transmural, infark mengenai ketiga lapis usus. Biasanya disebabkan oleh obstruksi akut
pembuluh darah.
 Infark mukosal dan mural biasanya disebabkan oleh hipoperfusi (darah kurang ke jaringan) baik yang
sifatny akut maupun kronik.(kegagalan jantung, syok, dehidrasi)
 Infark transmural biasnya disebabkan oleh obstruksi akut arteri (atherosclerosis, emboli)

PATOGENESIS:

 Mulai dengan hypoxic injury yaitu saat supley darah berkurang akibat gangguan pada arteri. Pada saat
ini sel epitel usus masih baik.(tahan terhadap hipokasia)
 Fase kedua berupa reperfusion injury, saat alliran darah kembali lancar ke jaringan (reperfusion)
justru terjadi injury yang menimbulkan kerusakan lebih berat.
 Kerusakan terjadi akibat respon inflamasi terhadap sel yang hipoksia yang difasilitasi oleh lancarnya
kembali aliran darah
 Hebatnya kerusakan pada iskemia usus ditentukan oleh tingkat kompromi pemb. darah untuk
melewatkan aliran darah, lamanya proses berkembang dan pembuluh darah yang kena.

MORFOLOGI

 Bisah mengenai lambung spi anus tapi kebanyakan pada small intestine.
 Lesi bisa bersambung,segmented atau berupa titik.
 Mukosa hemorhagi (berdarah) shg warna merah kehitaman atau merah ungu. Darah bisah juga ada
pada lumen usus.
 Dinding usus menebal (bengkak)akibat adanya edema pada mukosa yang bisah meluas sampau
submukosa dan muskularis propria.
 Bisah terjadi nekrose koagulatif pada muskularis mukosa dgn akibat perforasi usus.
 Serositis (peradanngan pada t. serosa) bisah juga ditemukan.
 Gambaran mikroskopis terlihat adanya atropi atu penipisan epitel permukaan tetapi crypt malah
hiperplasi (untuk mengganti sel epitel yang rusak).

MALABSORBSI DAN DIARE

 Malabsorbsi yang muncul sebagai diare kronik terjadi akibat adanya defek pada absorbsi lemak, fat-
and water- soluble vitamin, protein, karbohidrat, elektrolit, mineral dan air. (steatorrhoie)
 Malabsorbsi akibat adanya ganguan pada salah satu atau lebih dari 4 fase absorbsi (intraluminal
digestion, terminal digestion, transepthel tansport dan lymphatic transport)
1. Intralluminal digestion. KH, lemak dan protein dihancurkan sampai bentuk yg bisah diabsorbsi.
2. Terminal digestion, Hidrolisa Peptida dan KH masing2 oleh disakaridase dan peptidase pada brush
border mukosa usus halus.t
3. Transepithelial transport, nutrien, cairan dan elektrolit diangkut lewat dan diproses dalam sel epitel
mukosa.
4. Lymphatic transport, Lemak yang sudah diabsorbsi diangkut lewat saluran limpe.

DIARE

 Secretory diarrhea, Ditandai dgn Faeces isotonik.

 Osmotic diarrhea, Tekanan osmotik dalam lumen meningi akibat makanan yang tak diabsorbsi.
 Mallabsorptive diarrhea, kegagalan absorpsi makanan.
 Exudative diarrhea, akibat inflamasi ditandai dgn faeces berdarah atau purulent.

KOLERA

 Menyebar melalui minuman/makanan.

  Penyebab : Vibrio cholerae (bakteri gram neg) yg tidak invasif ke dalam mukosa (tetap tinggal dalam
lumen usus).
 Diare terjadi akibat dari enterotoksin yang dibuatnya, (mekanisme lihat gambar)
 Enterotoksin v. kolera terdiri atas 1 subunit A dan 5 subunit B

Mekanisme toksin kolera menimbulkan diare

 Subunit B melkat pada GM1 ganglioside di permukaan epitel intestinum selanjutnya melalui endocytosis
toksin ini masuk ke Endoplasmic Reticulum (retrograde transport)
 Subunit A dipisahkan oleh protein disulfia iomerase (PDI) untuk kemudian masuk ke sitoplasma.
Selanjtnya bersama dengan ADP-ribosylation factor (ARF) mengaktipkan Gsα .
 Gsα mengaktipkan Adenylate cyclase (AC) dan cAMP membuka cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator (CFTR) yg menyebabkan keluarnya bikarbonat, Nacl dan air (diare).

Campylobacter enterocolitis/ disentri

 Bakteri ini melakukan aderen dan kolonisasi serta melakukan invasi ke mukosa dan dengan toksinnya
merusak epitel kolon sehingga menimbulkan perdarahan (disentri).
 Tanda-tanda peradangan (colitis) berupa infiltrasi neutropil terutama di superfisial mukosa, cryptitis
an crypt absces.
 Acut self-limited colitis.
 Bakteri ini mengeluarkan juga enterotoksin seperti kolera

Shigellosis

 Penyebabnya adl Shigella, bakteri ini menyebar melalui makanan/minuman, tahan terhadap asam
lambung’
 Terutama menyerang kolon kiri (desenden) dan merusak mukosa sehingga terjadi berak darah
(disentri).
 Mukosa nampak hemorhagik dan mengalami ulserasi, bisah juga disertai pembentukan pseudo
membran di permukaan mukosa.
 Mengeluarkan Shiga Toxin yang merusak usus dan menimblkan kematian.

DEMAM TIPOID(Tipus)

 Penybabnya Salmonella typhi dan S. paratyphi, memasuki mukosa ileum menggunakan sel M, sampai ke
jaringan limpoid, berkembang dan menyebar lewat aliran darah dan limpe.
 Kerusakan mukosa berupa terjadi ulkus (berak darah) yang bisa sampai perforasi dengan akibat
peritonitis hebat.

Escherichia Coli

 Enterotoxigenic E. Coli (ETEC)., menghasilkan heat-labile toxin (LT) dan heat-stabile toxin(ST) yg bekerja
seperti dengan Toksin Kolera, terjadi diare sekretori tanpa ada inflamasi mukosa usus.
 Enterohemorrhagic E. Coli (EHEC), mengeluarkan toksin seperti Shiga Toxin menimbulkan kerusakan
mukosa, terjadi diare berdarah (disentri)
 Enteroinvasive E. Coli (EIEC), tidak menghasilkan toksin tapi menginvasi sel epitel usus shg terjadi acute
self limited colitis.
 Enteroaggregative E.Coli (EAEC), melekat dipermukaan sel epitel, mennghasilkan toksin seperti Shiga
toxin dan ETEC ST toxin, menimbulkan kerusakan minimal mukosa dan diare tanpa darah.

PERITONITIS

 Bisah disebabkan oleh invasi bakteri atau

 irritasi kimia yang banyak disebabkan oleh :
 1. Bocornya cairan empedu atau enzim pankreas akan mengakibatkan peritonitis steril.
2. Perforasi atau ruptur sistem biliair.
3. Pankreatitis hemorhagik akut, enzim pankreas bocor, mencerna usus shg lobang, kuman masuk cav.
abdomen menyebabkan peritonitis suppuratif.
4. Benda asing (akibat operasi) bisah benang atau talk.
5. Endometriosis, perdarahan dalam cav. abdomen.
6. Ruptur kista dermoid dari ovarium.
7. Perforasi vIseral abdomen mis. luka tikam.

PERITONITIS INFEKSI

 Biasanya bakteri berasal dari lumen usus yang masuk ke rongga peritoneum akibat adanya perforasi
usus. Misalnya pada appendicitis akut, ulkus peptikum, cholecystitis, trauma abdomen.
 Nampak akkumulasi cairan dalam rongga peritoneum berupa Cairan sereous (jernih) pada awal
penyakit yang akan menjadi suppuratif jika infeksi terus berlanjut.
 Dinding peritoneum mengalami inflamasi dengan infiltrasi sel neutropil yang dominan.

USUS BESAR COLON

HIRCHSPRUNG DISEASE

 Ada bagian colon yang tidak ada persarafan dari plexus Meissner dan Auerbach (aganglionosis),
Congenetal aganglionic megacolon.
 Tidak ada koordinasi gerakan peristaltik usus sehingga terjadi obstruksi fungsional.
 Akibatnya terjadi dilatasi colon (megacolon) pada bagian proksimal dari colon yang kena

IRRITABLE BOWEL SYNDROME

 Sakit perut kronis, hilang timbul, gangguan defikasi.

 Tak ada kelainan patologis pada kolon.
 Diduga faktor kejiwaan

Inflamatory Bowel Disease

 Kelainan kronis pada kolon akibat respon imun mukosa kolon tidak sepadan.
 Dua penyakit dalam kelompok ini yaitu Crohn Disease dan Colitis Ulcerosa.
 Ulcerative Colitis adalah ulcerating inflamatory disease yang terbatas mengenai kolon dan rektum dan
inflamasinya hanya pada mukosa dan submukosa.
 Crohn Disease mengenai kolon dan ileum serta inflamasinya transmural (melawati lapisan muskularis
propria