SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Rahel Laritmas

Tempat Tanggal Lahir : Adaut, 04 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Alamat : Jln Nn Saar Sopacua RT 01/ RW 006
Kota Ambon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Tanimbar dan tidak mengajuan permohonan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) tahun sejak diangkat menjadi
CPNS
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Saumlaki, November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

dr. Rahel Laritmas

 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : dr. Rahel Laritmas

Tempat Tanggal Lahir : Adaut, 04 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Protestan
Alamat : Jln Nn Saar Sopacua RT 01/ RW 006
Kota Ambon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai tenaga Kontrak Daerah, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai pegawai swasta pada instansi lainnya;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Kepulauan Tanimbar sesuai formasi
jabatan yang dilamar;
5. Tidak menjadi pengurus dan anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Perintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Saumlaki, November 2019
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

dr. Rahel Laritmas