Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan

Indikator : Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

Tahun 2018

No. Bulan Jumlah Hari Dalam 1 Bulan Jumlah Hari Buka UGD %

1 Januari 26 26 100

2 Februari 23 23 100

3 Maret 25 25 100

4 April 24 24 100

5 Mei 24 24 100

6 Juni 23 23 100

7 Juli 26 26 100

8 Agustus 25 25 100

9 September 24 24 100

10 Oktober 27 27 100

11 November 25 25 100

12 Desember 25 25 100
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator : Pemberi Pelayanan Di Unit Pemeriksaan Umum
Tahun 2018

Jumlah Pasien Yang

No. Bulan Jumlah Pasien Keseluruhan %
Diperiksa Oleh Dokter

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator : Pemberi Pelayanan Di Unit Pemeriksaan Gigi
Tahun 2018

Jumlah Pasien Yang Diperiksa

No. Bulan Jumlah Pasien Keseluruhan %
Oleh Dokter Gigi

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator : Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
Tahun 2018

Bulan:
Unit Pelayanan : Umum / Gigi / KIA (*)

Kelengkapan Rekam Medik

No. Tanggal Paraf Tanda Tangan
S O A P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
∑Y
∑T
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator : Pemberi Pelayanan Di Unit Pemeriksaan Gigi
Tahun 2018

Bulan :

Jumlah Pasien Jumlah Pasien Yang

No. Tanggal
Keseluruhan Diperiksa Oleh Dokter Gigi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
JUMLAH
%
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator : Kelengkapan Informed Concern Untuk Semua Tindakan

Bulan :
Unit Pelayanan : Umum / Gigi / KIA *)

Identitas Pasien Materi Informasi Yang Disampaikan Tanda Tangan

No. Tgl/jam Dokter / Drg /

Nama Umur Alamat Diagnosa Dasar diagnosa Tindakan Indikasi Tata cara Tujuan Risiko Komplikasi Prognosis Bidan / Perawat / Pasien Saksi
Perawat Gigi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
∑Y
∑T
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator : Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Bulan :
Petugas :

Jenis APD
No.
Masker Sarung Tangan Baju Kerja Penutup Muka Penutup Mata Alas Kaki
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
∑Y
∑T
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator: Waktu Tunggu Penyerahan Obat Jadi

Bulan:
Standart waktu ≤ 30 menit

Sesuai Standart
Jam Penyerahan Durasi Waktu Waktu
No. Jam Resep Masuk
Obat Tunggu
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
∑Y
∑T
 Monitoring SPM Layanan Kesehatan Perorangan
Indikator: Waktu Tunggu Pendaftaran/Loket

Bulan:
Standart waktu ≤ 30 menit

Sesuai Standart
Jam Pasien Di Jam Durasi Waktu Waktu
No. Nama Pasien
Daftar Pelayanan Tunggu
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
∑Y
∑T