Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

Puskesmas Klaten Utara


Jl. Perintis Kemerdekaan, Karanganom, Klaten Utara Telp. ( 0272 ) 326650

LAPORAN PERJALANAN DINAS


Tempat
Berangkat : Puskesmas Klaten Utara
Tujuan : Desa Sekarsuli
Maksud : Pendataan PIS - PK
Lamanya : 1 ( Satu ) hari
Tanggal :
Nomor SPPD :

URAIAN KEGIATAN RINGKASAN / HASIL

1. Daftar KK yang dilakukan pendataan :

No Nama KK IKS Kategori


RT 01 / RW 02
1. Alka Yahya 1,00 Sehat
2. Sriyadi 1,00 Sehat
3. Aris Tianto 1,00 Pra Sehat
4. Jinarius Alo 1,00 Sehat
5. Purwo Sumarno 1,00 Sehat
6. Rismiyanto 0,40 Tidak Sehat
7. Widodo R 0,75 Pra Sehat
RT 02 / RW 02
8. Dwi Susanto 1,00 Sehat
RT 01 / RW 02
9. Martinus Paidi 1,00 Sehat
10. Parinem 1,00 Sehat
11. Supriyanto 1,00 Sehat
12. Warno M 0,80 Pra Sehat
13. Paulus Triyanto 0,60 Pra Sehat
14. Fahruzi 0,60 Pra Sehat
15. Witorejo 1,00 Sehat
16. Supardi 0,60 Pra Sehat
17. Yoto M 0,60 Pra Sehat
18. Hardilan 0,60 Pra Sehat
19. Ridho Aji 0,75 Pra Sehat
20. Marto Suwito 1,00 Sehat
21. Jumakir 0,80 Pra Sehat
22. Aprianto 0,60 Pra Sehat
RT 03 / RW 01
23. Salam Haryono 0,60 Pra Sehat
24. Ant. Juni Isyanto 0,80 Pra Sehat
25. Sthepanus Kristian 0,83 Sehat

2. Hasil Pendataan jml keluarga tidak sehat / pra sehat / sehat : 1 /13 / 11
3. Melakukan intervensi awal kepada keluarga dengan nilai indikator 0.

Yang Melaporkan
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
Puskesmas Klaten Utara
Jl. Perintis Kemerdekaan, Karanganom, Klaten Utara Telp. ( 0272 ) 326650

LAPORAN PERJALANAN DINAS


Tempat
Berangkat : Puskesmas Klaten Utara
Tujuan : Desa Sekarsuli
Maksud : Pendataan PIS – PK
Lamanya : 1 ( Satu ) hari
Tanggal :
Nomor SPPD :

1. Daftar Nama KK yang dilakukan pendataan

No Nama KK

1. Alka Yahya
2. Sriyadi
3. Aris Tianto
4. Jinarius Alo
5. Purwo Sumarno
6. Rismiyanto
7. Widodo R
8. Dwi Susanto
9. Martinus Paidi
10. Parinem
11. Supriyanto
12. Warno M
13. Paulus Triyanto
14. Fahruzi
15. Witorejo
16. Supardi
17. Yoto M
18. Hardilan
19. Ridho Aji
20. Marto Suwito
21. Jumakir
22. Aprianto
23. Salam Haryono
24. Ant. Juni Isyanto
25. Sthepanus Kristian

2. Penempelan stiker PIS-PK pada rumah yang sudah dilakukan pendataan

Yang Melaporkan

Anda mungkin juga menyukai