DIABETES MELLITUS TIPE 1

Maria Stefani
Kasus - 2014
Anak B (15) datang dengan keluhan lemas sejak 1 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya penurunan BB 10 kg
dalam 6 bulan terakhir. Padahal pasien sudah sering makan dalam jumlah yang banyak (2 piring sekali makan). Pasien jadi lebih
sering berkemih, tidak nyeri. Urin lebih dari 2 gelas aqua, warna jernih. Pasien mengeluh lebih cepat lapar dan haus.

RPS : tidak pernah dirawat di RS, disirkumsisi usia 9 tahun, imunisasi lengkap
R makan : minum susu formula sampai 5 tahun, mulai makan nasi bubur hingga usia 1 tahun, sekarang makan sama seperti keluarga
2 piring nasi lauk dan sayur.
R lahir : dibantu bidan, berat 3,4 kg, tidak ada jaundice, APGAR score 7 langsung menangis saat lahir dan besoknya langsung pulang
Tidak ada riwayat pilek, batuk, atau penyakit paru lainnya. Tidak ada alergi obat dan makanan

PF :
TTV PP :
o
- Suhu 35,57 C - GDS : 300 mg/dL
- HR 110x/menit, regular, teraba kuat - HbA1c : 8%
- RR 18x/menit - Hb 12
Mata - Ht 36
- Injeksi sklera -/- - Leukosit 8000
- Refleks pupil cahaya langsung dan tidak - Trombosit 250.000
langsung +/+ pada kedua sisi.
- Pemeriksaan pergerakan bola mata +
Paru
- Rongki basah +/+
- Auskultasi : bronkovesikular pada kedua paru
- Perkusi : sonor
Jantung
- Batas jantung normal
Abdomen
- Datar, tidak ada hepatosplenomegali, shifting
dullness tidak ada
Dermatologis
- Kulit kering bersisik

Kasus - OSCA
Laki-laki (15) datang dengan keluhan lemas 1 tahun terakhir. BBnya turun 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Ia juga sering BAK (dalam
sekali BAK bisa 2 gelas aqua), tapi tidak ada keluhan nyeri saat berkemih. Sering merasa cepat lapar dan haus.

PF :
TTV
- TD 110/70 mmHg
- RR 20x/mnt
- Nadi penuh
o
- Suhu 37.6 C
Pulmo : ronki basah halus +/+
Ada exophtalmus
Dermatologis : kulit kering, bersisik
PP :
- Hb 12 mg/dL
- Ht 36%
- Leukosit 8.000/dL
- Trombosit 250.000/dL
- GDS 360 mg/dL (N<200 mg/dL)
- GD 2-PP 350 mg/dL (N<140 mg/dL)
- HbA1c 8% (N<6%)
 Diabetes mellitus adalah kumpulan gangguan metabolik yang memiliki fenotip sama, yaitu hiperglikemia. Disregulasi pada
DM menyebabkan perubahan patofisiologi sekunder pada berbagai sistem organ. Di US, DM merupakan penyebab utama dari end
stage renal disease, amputasi ekstremitas bawah non-trauma, dan kebutaan pada orang dewasa. DM juga merupakan predisposisi
penyakit kardiovaskular.
Diabetes mellitus tipe 1 (T1DM) merupakan gangguan yang disebabkan penghancuran kronik sel beta oleh autoimun. T1DM
bukan merupakan penyakit akut karena melibatkan periode autoimun prediabetik yang kronik. Individu dengan T1DM tidak dapat
memproduksi cukup insulin untuk kebutuhannya. Prevalensi T1DM meningkat pada kelompok individu dengan kelainan autoimun
lainnya, seperti penyakit Graves, tiroiditis Hashimoto dan penyakit Addison.

ETIOLOGI
Destruksi autoimun terhadap sel beta pankreas  predisposisi genetik dan lingkungan

PATOFISIOLOGI
TD1M dapat muncul pada usia apapun dari periode neonatal sampai ke dekade akhir kehidupan. Tapi umumnya pada awal
kehidupan sampai dewasa muda. Pada anak-anak, ditemukan nilai IAA yang lebih tinggi  best single marker in young children.
 Patofisiologinya dimediasi oleh hipersensitivitas tipe 4. Kehilangan self-tolerance sehingga sel T menyerang sel beta.
Abnormalitas pada sistem imun humoral dan seluler:
- Autoantibodi terhadap sel islet
- Limfosit yang teraktivasi pada islet, nodus limfatik peripankreas, dan sirkulasi sistemik.
- Limfosit T yang berproliferasi apabila distimulasi dengan protein islet.
- Pelepasan sitokin pada insulitis
Sel beta rentan terhadap efek toksik beberapa sitokin seperti (TNF-α, IFN-γ, IL1). Mekanisme kematian sel beta kemungkinan
melibatkan pembentukan metabolit NO, apoptosis dan sitotoksisitas dari sel T CD8+. Kehancuran islet dimediasi oleh limfosit T.
Molekul pankreas yang menjadi target autoimun adalah:
- Insulin
- Glutamic acid decarboxylase (GAD, enzim untuk neurotransmitter GABA)
- ICA-512/IA02
- Transporter zink yang spesifik terhadap sel beta (ZnT-8)
Gejala hiperglikemia muncul ketika 80-90% sel beta sudah dirusak.

PATOLOGI

FAKTOR RISIKO
- Genetik
o Mempengaruhi kerentanan terhadap T1DM. Pada anak kembar identic  40-60%
o Gen utama yang mempengaruhi kerentanan terhadap T1DM  regio HLA pada kromosom 6
o Kebanyakan individu dengan T1DM  haplotip HLA DR3 dan/atau DR4
- Riwayat keluarga  penyakit autoimun, khususnya T1D
- Faktor lingkungan
a. Infeksi virus : kongenital rubella, enterovirus, coxsackie
b. Diet : Bovine milk protein
c. Senyawa nitrosurea

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi puncak  saat pubertas. Anak-anak  akut, orang dewasa  insidious, berbulan-bulan
Hiperglikemia  keseimbangan cairan dan elektrolit:
- Polidipsia  diuresis osmotik
- Poliuria  diuresis osmotik
- Poliphagia  proses katabolisme
- Penurunan berat badan  proses katabolisme
- Pandangan kabur  hyperosmolar state dari lensa dan vitreous
- Glukosuria
- Fatigue  muscle wasting dari proses katabolisme
Lain-lain
- Neuropati  numbness and tingling, glove-and-stocking pattern.
Infeksi
- Demam
- Nyeri tenggorokan
- Batuk
- Dysuria
Ketoasidosis
- Nyeri abdomen
- Pernafasan Kussmaul
- Mual, muntah
- Gangguan status mental  mengantuk, letargi, koma

PF
- BMI  biasanya tidak obesitas
- Pemeriksaan tekanan darah (>140/90 mmHg  Hipertensi), tekanan darah ortostatik
- Pemeriksaan retina (funduskopi)
- Pemeriksaan kaki
o Aliran darah  nadi perifer
o Sensasi  getaran, raba, nyeri, refleks lutut
o Deformitas  hammer or claw toes, Charcot foot
o Identifikasi lokasi ulserasi potensial
- Pemeriksaan lokasi injeksi insulin
- Pemeriksaan gilut  penyakit periodontal
- Skrining untuk distal symmetric neuropathy
- Skrining untuk autonomic neuropathy  5 tahun setelah diagnosis T1DM
-

PP
- GDS 300 – 500 mg/dL
- GD2PP >200 mg/dL
- GDP >126 mg/dL
- C-peptide level low normal range  menurun.
- Elektrolit
- WBC, kultur urin dan darah rule out infection
- Keton urin
- Pemeriksaan autoantibodi terhadap sel beta

Peningkatan pada GDP (100-125 mg/dL) atau GD2PP (140-199 mg/dL)  6 bulan sebelum diabetes

DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis DM:
- Gejala diabetes + GDS  200 mg/dL
- GDP  126 mg/dL
- GD2PP  200 mg/dL  75g oral glucose tolerance test (OGTT)
- HbA1c  6.5%
Autoantibodi terhadap sel islet/T1DM-associated autoantibodies
- IAA (anti-insulin autoantibodies)
- GADA (anti-glutamic acid decarboxylase)
- IA-2A (anti-insulinoma-associated antigen-2)
- ZnT8A
DD

- Diabetes monogenik
- Hiperglikemia sekunder
- Kelainan endokrin  tumor yang menghasilkan GH, glukokortikoid, katekolamin, glucagon; penyakit Addison;
penyakit Graves; tiroiditis Hashimoto
- Penggunaan obat  thiazide, glukokortikoid

TATALAKSANA
Tujuan :
- Eliminasi gejala hiperglikemia
- Eliminasi atau menurunkan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular jangka panjang
- Meningkatkan kualitas hidup

Guideline:
- Kontrol glikemik
- Self-monitoring glukosa darah
- Pemeriksaan HbA1c (2-4x/tahun)
- Edukasi tatalaksana (annual)
- Edukasi dan terapi nutrisi (annual)
- Pemeriksaan mata (annual/biannual)
- Pemeriksaan kaki (1-2x/tahun: dokter, daily: pt)
- Skrining nefropati diabetik
- Pemeriksaan tekanan darah
- Pemeriksaan profil lipid dan kreatinin serum
- Imunisasi influenza/pneumokokus/hepatitis B
- Pertimbangkan terapi antiplatelet
Olahraga
Menurunkan gula darah (saat dan setelah olahraga) dan meningkatkan sensitivitas insulin.
150 menit/minggu  minimal 3 hari dengan selang maksimal 2 hari  moderate aerobic.
Pada individu T1DM  mekanisme regulasi glukosa terganggu sehingga rentan hipo/hiperglikemia saat berolahraga.
a. Insulin terlalu rendah   katekolamin   glukosa darah (hiperglikemia) dan badan keton  ketoacidosis
b. Insulin terlalu tinggi   glikogenolisis, gluconeogenesis dan  masukan glukosa ke otot  hipoglikemia
Pencegahan:
- Monitor gula darah sebelum, saat , dan sesudah olahraga
- Tunda olahraga jika gula darah >250 mg/dL dan terdapat keton
- Makan karbo jika gula darah <100 mg/dL
- Penurunan dosis insulin sebelum olahraga dan disuntik pada daerah yang tidak berolahraga
- Pelajari respons individual untuk berbagai tipe olehraga
- Tingkatkan asupan makanan 24h setelah berolahraga.

Medical Nutrition Therapy

Monitoring of Glycemic Control

Self-monitoring blood glucose   3x/hari untuk estimasi
jumlah insulin yang akan diinjeksikan.
HbA1c  2x/tahun

TERAPI INSULIN
T1DM memiliki gangguan produksi insulin endogen,
sehingga administrasi insulin basal sangat penting untuk
pengaturan glikogenolisis, glukoneogenesis, lipolisis dan
ketogenesis. Regimen insulin eksogen dibutuhkan untuk
mensimulasikan respon sekretorik insulin yang multifasik
terhadap makanan pada individu normal.

Tatalaksana intensif bertujuan untuk mencapai euglikemia

atau hampir normal  bisa prolong produksi C-peptide
sehingga kontrol glikemik lebih baik dan penurunan risiko
hipoglikemia serius.

T1DM membutuhkan 0,5-1 U/kg/hari yang dibagi dalam

beberapa dosis.
~50% basal insulin.

a. Short acting insulin (Aspart, Glulisine, Lispro[5-15 m], Regular)

Memiliki aktivitas biologis penuh, absorpsi dan onset yang yang sangat cepat (<1jam), durasi kerja yang lebih
pendek  digunakan untuk menurunkan puncak glikemia setelah makan. Kerjanya mengikuti peningkatan level
glukosa setelah makan. Penurunan episode hipoglikemik karena durasi kerjanya sesuai dengan penurunan gula
darah setelah makan.
Diberikan sebelum (10 min) atau sesaat setelah makan. Regular insulin diberikan 30-45 min sebelum makan.
Keuntungan dari penggunakan analog insulin monomerik (Aspart, Glulisine, Lispro)  risiko hipoglikemia yang
lebih rendah dibandingkan dengan insulin regular.
b. Long-acting insulin (Detemir, Glargine, NPH)
Durasi lebih panjang (~24h) dan puncaknya tidak terlalu tinggi. Untuk memenuhi kebutuhan insulin basal. Injeksi
2x/hari. Pemberian sesaat sebelum tidur dapat mencegah hipoglikemia nokturnal dan memberikan lebih banyak
insulin pada pagi hari (dawn phenomenon: glukosa meningkat pada pagi hari). NPH memiliki onset kerja 1-3 jam,
durasi sampai 24 jam dan puncak kerja 6-8 jam.
Kekurangan dari regimen ini adalah bahwa insulin yang diinjeksikan langsung masuk ke sirkulasi sistemik, sedangkan insulin endogen
disekresikan ke sistem vena porta, sehingga injeksi insulin hanya memberikan level insulin subfisiologik kepada liver.

Dosis insulin preprandial  insulin-to-carbohydrate ratio (1-1,5 units/10 g carbs) + insulin koreksi sesuai gula darah preprandial.

Continuous SC insulin infusion (CSII) regimen yang sangat efektif untuk T1DM?
- Multiple basal infusion rates  akomodasi perbedaan kebutuhan insulin malam dan siang
- Basal infusion rates bisa disesuaikan saat olahraga
- Dapat disesuaikan dengan komposisi makanan
- Algoritma  penyesuaian dengan administrasi insulin dan tingkat gula darah sebelumnya

Komplikasi Tatalaksana Intensif

- HIpoglikemia
- Peningkatan berat badan
Perbaikan kontrol glukosa dan glukosuria menyebabkan penurunan keluarnya kalori ke urin. Selain itu peningkatan
asupan makanan untuk mencegah hipoglikemia dan efek samping insulin yang meningkatkan nafsu makan dapat
berperan dalam peningkatan BB.
- Perburukan retinopati
- Alergi insulin
Reaksi urtikaria lokal pada lokasi injeksi. Reaksi yang lebih berat membutuhkan desensitisasi dan pemberian
glukokortikoid.

Komplikasi T1DM
- Ketoasidosis diabetik  hiperkalemia, Kussmaul breathing, mual muntah, gangguan status mental, dll.
- Peningkatan risiko infeksi
- Komplikasi mikrovaskular  retinopati, nefropati, neuropati perifer
- Komplikasi makrovaskular  TIA, MI, PAD
- Komplikasi neuropati

PROGNOSIS
- Diasosiasikan dengna morbiditas tinggi dan kematian prematur.

REFERENSI
- Harrison’s Internal Medicine
- William’s Textbook of Endocrinology