PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

Form A No. RM :
Nama : (TEMPEL STICKER)
Evaluasi awal Manajer Pelayanan Pasien
Tanggal Lahir/ umur :

Nama: No. RM: Tanggal lahir:

1. Identifikasi / skrining pasien. Pasien membutuhkan manajemen pelayanan pasien, oleh karena alasan :
a. Biaya tinggi.
b. Potensi komplain tinggi.
c. Kasus penyakit kronis.
d. Kasus kompleks/rumit.
e. Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks
2. Asesmen
a. Fisik dan fungsional □ Mandri penuh □ Mandiri sebagian □ Total bantuan □ Lainnya ….
b. Riwayat kesehatan
c Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
d Kesehatan mental dan kognitif
e. Lingkungan tempat tinggal
f. Dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan □ Ya □ Tidak
g. Finansial □ Baik □ Sedang □ Kurang Jaminan □ Pribadi □ JKN / BPJS
h. Riwayat penggunaan obat alternatif □ Ya □ Tidak
i. Riwayat trauma / kekerasan □ Ya □ Tidak
j Pemahaman tentang kesehatan □ Tahu □ Tidak
k. Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan menerima perubahan □ Ada □ Tidak
l. Perkiraan lama rawat ……………… hari
m. Discharge plan □ Ya □ Tidak
n. Perencanaan lanjutan □ Home care □ Pengobatan / perawatan □ Rujuk komunitas
o. Aspek legal □ Ada □ Tidak
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
□ Tidak sesuai dengan CP / PPK
□ Adanya komplikasi
□ Pemahaman pasien kurang tentang penyakit, kondisi terkini, dan obat-obatan
□ Ketidakpatuhan pasien
□ Kendala keuangan ketika komplikasi meningkat
□ Terjadi konflik
□ Pemulangan / rujukan belum memenuhi kriteria / sebaliknya, pemulangan / rujukan ditunda
□ tindakan / pengobatan yang tertunda atau dibatalkan
4. Perencanaan MPP □ Kebutuhan asuhan □ Kebutuhan edukasi □ Solusi konflik □ Diagnosis
a. Jangka pendek …………………………………………………………………………………………………..
b. Jangka panjang ………………………………………………………………………………………………….
c. Kebutuhan berjalan ……………………………………………………………………………………………..
d. Lain-lain: ………………………………………………………………………………………………………..
5. Rencana pemeriksaan penunjang:
6. Tempat perawatan: □ Rawat jalan □ Rawat inap □ Intensif □ IGD □ Rencana rujukan □ Lainnya …….
7. Revisi sasaran jangka pendek / panjang:

Jakarta, ………………………….. Jam ………….

Manajer Pelayanan Pasien Mengetahui DPJP

……………………………………………………… ………………………………………………………