PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PADEMANGAN RAHASIA

Jalan Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat – JAKARTA, Telp: (021) 6452346
Email : rsupademangan@gmail.com

RESUME MEDIS
Nama: Tgl Lahir: Jenis kelamin: L / P No. RM:

Tanggal masuk: Tanggal keluar / Meninggal: Ruang rawat terakhir:

Penanggung pembayaran: Diagnosis / indikasi masuk:

Ringkasan Riwayat Penyakit:

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik terpenting:

Diagnosis Utama: ICD 10 CM:

Diagnosa Sekunder:
1. ICD 10 CM: 4. ICD 10 CM:
2. ICD 10 CM: 5. ICD 10 CM:
3. ICD 10 CM: 6. ICD 10 CM:
Terapi / Pengobatan selama di rumah sakit:

Hasil Konsultasi:

Tindakan / sekunder:

Alergi (Reaksi obat):

Hasil laboratorium belum selesai (pending):

Diet:

Instruksi / Anjuran dan Edukasi (Follow Up):

Keadaan saat keluar: Kesadaran: T: N: R: S:

□ Sembuh □ Perbaikan □ Tidak sembuh □ Meninggal
Cara keluar dari RS: □ Atas persetujuan □ Alih rawat ke □ Atas permintaan □ …………
dokter RS lain sendiri
Pengobatan dilanjutkan di: □ Poliklinik □ RS Lain □ Puskesmas □ Dokter luar □ ……………

Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pengambilan Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pengambilan

Jakarta, ………………………………
Lembar 1: Pasien
Lembar 2: Tenaga kesehatan yang memberikan kelanjutan asuhan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Lembar 3: Rekam medis
Lembar 4: Penjamin
Tanda Tangan & Nama lengkap