A.

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama Pasien : Tn S
2) No RM : 12548274
3) Usia : 56 Tahun
4) Status Perkawinan : Kawin
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SMA
8) Suku : Sunda
9) Alamat : Jl. Swansea City No 96
10) Sumber biaya : BPJS
11) Tanggal masuk RS : 26 Desember 2018
12) Dx Medis : Efusi Pleura
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Tn.Y
2) Umur : 27 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Anak
4) Pendidikan : SMA
5) Alamat : Jl. Newcastle City No 45
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas sudah 3 hari
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji pada tanggal 26 Desember 2018 pukul 09.00 WIB pasien
mengatakan sesak nafas sudah 3 hari, sesak disertai batuk berdahak
berwarna kekuning kuningan pasien juga mengeluh demam namun tidak
 terlalu tinggi dan keringat di malam hari sampai baju basah.Keluhan
disertai penurunan berat badan sekitar 5Kg.
c. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang sama sekitar 1
tahun yang lalu.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
seperti ini.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Support system terdiri dari dukungan keluarga,lingkungan,fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya :
Pasien mengatakan keluarga selalu mendukung untuk kesembuhan nya
2) Komunikasi terdiri dari pola interaksi social sebelum dan saat sakit :
Pasien mengatakan interaksi sebelum dan saat sakit tidak terganggu
namun terbatas.
3) Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit :
Pasien mengatakan kepercayaan dalam hal beribadah tidak terganggu
baik sebelum dan saat sakit namun terbatas.
f. Lingkungan
1) Rumah
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya dekat dengan industry
sehingga sulit untuk menghilangkan polusi.
2) Pekerjaan
Pasien mengatakan pekerjaan nya baik baik saja karena pasien bekerja
di bagian operator mesin jait.
g. Pola kebiasaan Sehari hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Saat di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
b. Frekuensi makan 2x1 hari 3x1 hari
c. Nafsu makan Menurun Baik
d. Makanan - -
tambahan
e. Makanan alergi Seafood -
f. Perubahan BB Penurunan 5 kg -
dalam 3 bulan

2. Pola Cairan
a. Asupan Oral Oral
b. Jenis Air Putih,Kopi Air putih
c. Frekuensi 8 Gelas 8 gelas
d. Volume 2000cc 2000cc
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 5x/Hari 5x/hari
b. Jumlah output - -
c. Warna Bening Bening
d. Bau Khas Khas
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB
a. Frekuensi 2x/hari 1x/hari
b. Konsistensi Keras Keras
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau Khas Khas
e. Keluhann Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
f. Penggunaan obat Tidak menggunakan Tidak menggunakan
pencahar
4. Insensible water loss Tidak Dikaji Tidak dikaji
5. Pola personal Hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene 2x1 hari 2x1 hari
c. Cuci rambut 2x1 hari 2x1 hari
2x1hari 2x1hari
6. Pola istirahat tidur
a. Lama tidur 8 jam 6 jam
b. Waktu Malam hari Malam hari
c. Kebiasaan Ngopi Ngobrol
 sebelum tidur
d. Kesulitan dalam Tidak ada Sesak
tidur
7. Pola aktifitas dan
latihan
a. Kegiatan dalam Bekerja Tidak ada
pekerjaan
b. Waktu bekerja 8 jam Tidak ada
c. Kegiatan waktu 3 jam Tidak ada
luang
d. Keluhan dalam Sesak suka tiba tiba Tidak ada
beraktifitas
e. Olahraga Lari Tidak ada
f. Keterbatasan Tidak ada Beraktifitas
dalam hal :
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok Merokok Tidak
b. Minuman keras Tidak Tidak
3. Pengkajian Fisik
a. TTV : TD : 110/70 mmHg
N:90x/menit
R : 32x/menit
S:37.1 c
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan umum : Pasien tampak sesak
d. Kepala
1) Kepala : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
2) Rambut : warna rambut beruban, kusam, tumbuh tidak merata
3) Wajah : kusam, keriput, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
4) Mata : simetris kiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva
tidak anemis, pergerakan bola mata normal
5) Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada nyeri pada daun
telinga
 6) Hidung : simetris, tidak ada secret PCH(+)
7) Mulut dan tenggorokan : bibir tampak pucat, tidak ada lesi, gigi
tampak kotor
e. Paru dan Jantung
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada asimetris ,terpasang WSD
Palpasi : Tampak edema, terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Suara ronchi +
Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : dullness
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit : 15.000 mg/dl (3500-10500)
Protein C pleura : 2160
Almbumin C pleura : 110

Hasil rontgen : Bercak putih di lobus superior sampai inferior kedua paru.
C. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Pasien Infeksi Ketidakefektifan
mengeluh sesak bersihan jalan nafas
sejak 3 minggu Proses peradangan
yang lalu
Pembentukan cairan
Do : yang berlebih
- RR :
32x/menit Efusi pleura
- Sekret warna
kekuning Proses peradangan pada
 kuningan rongga pleura
- Ronchi +
Hipersekresi mucus

Secret tertahan di saluran

nafas

Ronchi +

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
2 Ds : Pasien Infeksi Nutrisi kurang dari
mengatakan berat kebutuhan tubuh
badan nya Proses peradangan
menurun
Pembentukan cairan
Do : yang berlebih
- Berat
badan Efusi pleura
menurun
3kg Proses peradangan pada
rongga pleura

Hipersekresi mucus

Secret tertahan di saluran

nafas

Sputum

Bau sputum tertinggal di

mulut

Mual

Muntah

Tidak nafsu makan

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh