FORMAT ASUHAN GIZI

KATEGORI
DATA STANDAR PEMBANDING
DATA
RIWAYAT Riwayat Personal
KLIEN Nama :
CH 1.1.1 Umur :
1.1.2 JK :
1.1.3 Suku :
1.1.4 Bahasa :
1.1.5 Kemampuan
Membaca :
1.1.6 Edukasi/Pendidikan :
1.1.7 Peran Dalam
Keluarga :
1.1.8 Penggunaan Rokok :
1.1.9 Keterbatasan Fisik :
1.1.10 Mobilitas :
3.1.6 Pekerjaan :
3.1.7 Agama

Riwayat Penyakit (CH.2.1.5)

Riwayat Sosial (CH.3.1.1)

DATA Antropometri
ANTROPOM AD. 1.1 Komposisi Tubuh
ETRI  AD 1.1.2 Berat Badan

Identifikasi :
Status Gizi :

DATA Nilai Normal

BIOKIMIA Identifikasi :

DATA FISIK Fisik Klinik Nilai Normal

Tensi Tensi 90/60 – 120/80
Suhu mmHg
Keluhan Suhu 370C

Indentifikasi :

DATA Riwayat Gizi Rumus yang digunakan :

RIWAYAT Perhitungan zat gizi :
MAKAN % Asupan Depkes 1996
Hasil Recall hari pertama kunjungan : Diatas kebutuhan : >120%
Zat Gizi Kebutuhan Gizi Asupan Tk Asupan (%) Normal : 90 – 119%
Energi Deficit Ringan : 80 – 89%
Protein Deficit Sedang : 70 – 79%
Lemak Deficit Berat : <70%
KH
  Asupan energi (FH.1.1.1)
Identifikasi :
 Asupan Protein (FH.1.5.2)
Identifikasi :
 Asupan lemak (FH.1.5.1)
Identifikasi :
 Asupan KH (FH.1.5.3)
Identifikasi :
 Pola Makan (FH.1.2.2.3)
Identifikasi : Pola makan salah
 Riwayat Diet (FH.2.1)
Indentifikasi :
 Pengetahuan/Kepercayaan/Sikap (FH.4)
Indentifikasi :
 Perilaku (FH.4)
Indentifikasi :
 Aktifitas Fisik (FH.7)
Identifikasi :
Diagnosa Gizi Diagnose Gizi


INTERVENSI NP-1.1 Preskripsi Diet

a. Tujuan

b. Prinsip Diet

c. Syarat Diet

d. Perhitungan kebutuhan gizi dan cairan

ND-1.2. Makanan Utama dan Snack

 Jenis diet :
 Komposisi makanan/snack meliputi :
 Jadwal makanan/minuman

Perencaan Menu Sehari :

E-1 3. Edukasi/Konseling Gizi :

MONEV Monev Gizi :

Antropometri
Biokimia
Fisik Klinis
Dietary