FORM DOKUMEN RANCANGAN HACCP

LAPORAN PERENCANAAN HAZARD ANALYSIS CRITICAL CONTROL POINTS

(HACCP)

PADA … (produk pangan) di … (nama institusi)

oleh: ...

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PRODI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA JURUSAN GIZI
TAHUN 2021

I. TEAM HACCP
(Tetapkan team HACCP dan uraian tugasnya, utk produk tersebut)

II. DEFINISI HACCP & CCP

(Tuliskan pengertian HACCP & CCP pada produk tersebut)

III. TARGET HACCP

(Uraikan target / tujuan penerapan HACCP pada produk tsb)

IV. ANALISIS PENERAPAN HACCP PADA MENU (12 LANGKAH HACCP/7 PRINSIP
HACCP)

X. STANDAR OPERATING PROCEDURE

(Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur)
 No Dokumen:
DOKUMEN HACCP
Revisi :

Tanggal:
TIM HACCP
Halaman :

No. Nama Jabatan Dalam Tim Keahlian

MZ FAISAL
1.
CHANDRA

2.

3.

4.

5.

6.

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

 No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :

Tanggal:
DESKRIPSI PRODUK
Halaman :

No. Parameter Deskripsi Deskripsi

1. Nama Produk*

2. Komposisi produk*

3. Karakteristik produk*

Kategori proses
4.
(metode pengolahan)

5. Pengemas primer

Pengemas sekunder
6. (termasuk pengemas
untuk transportasi)

7. Informasi pada label

8. Kondisi penyimpanan

9. Umur simpan

10. Metode distribusi

11.
Target pengguna
 (sasaran konsumen)

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :

Tanggal:
DIAGRAM ALIR PROSES
Halaman :
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

DAFTAR KATEGORI RISIKO PRODUK PANGAN

Produk-produk kategori I (Risiko Tinggi) (= NILAI 3)

Tingkat peluang (probability/likelihood of accurance) : Sering tejadi

Produk yang mengandung ikan, telur, sayur, serealia dan/atau mengandung

I
susu yang perlu direfrigerasi

II Daging segar, ikan mentah dan produk-produk olahan susu

Produk-produk dengan nilai pH pH 4,6 atau lebih yang disterilisasi dalam

III
wadah yang ditutup secara hermetis

Produk-produk kategori II (Risiko Sedang) (= NILAI 2)

Tingkat peluang (probability/likelihood of accurance) : Jarang terjadi

Produk-produk kering atau beku yang mengandung ikan, daging, telur,

I sayuran atau serealia atau berkomposisi/penggantinya dan produk lain yang
tidak termasuk dalam regulasi higiene pangan.

II Sandwich dan kue pie daging untuk konsumsi segar

Produk-produk berbasis lemak misalnya coklat, margarin, spreads,

III
mayones dan dressing.

Produk-produk kategori III (Risiko Rendah) (= NILAI 1)

Tingkat peluang (probability/likelihood of accurance) : hampir tidak pernah

terjadi

Produk asam (nilai pH < 4,6) seperti acar, buah-buahan, konsentrat buah,
I
sari buah dan minuman asam

II Sayuran mentah yang tidak diolah dan tidak dikemas.

III Selai, marinade, dan conserves.

IV Produk-produk konfeksionari berbasis gula

V Minyak dan lemak makan.

Tingkat keakutan/keparahan (SEVERITY)

High Severity bahaya yang apabila dikonsumsi oleh manusia

(NILAI = 3) dapat menyebabkan sakit parah atau kematian

Medium Severity bahaya yang apabila dikonsumsi oleh manusia

dapat menyebabkan sakit yang tidak sampai
(NILAI = 2) rawat-inap

Low Severity bahaya yang apabila dikonsumsi oleh manusia

dapat menyebabkan sakit ringan, masih bisa
(NILAI = 1) melanjutkan aktivitas

DAFTAR BAKTERI PATOGEN YANG DAPAT MENIMBULKAN

KERACUNAN ATAU WABAH PENYAKIT BERDASARKAN TINGKAT SEVERITY

HIGH SEVERITY MEDIUM SEVERITY LOW SEVERITY

1. Salminella enteriditis 1. Listeria monocytogenes 1. Bacillus cereus

2. Eschericia coli 2. Salmonella spp 2. Taenia saginata
3. Salmonella typhi: 3. Shigella spp 3. Clostridium perfringens
paratyphi A, B 4. Camplobacter jejuni
4. Trichinella spiralis 5. Enterovirulen Escherichia
5. Brucella melitensis, B. coli (EEC)
Suis 6. Streptococcus pyogenes
6. Vibrio cholerae 01 7. Rotavirus,
7. Vibrio vulnificus 8. Norwalk virus group, SRV
8. Taenia solium 9. Yersinia enterocolitica
9. Clostridium botulinum 10. Entamoeba histolytica
tipe A,B,E dan F 11. Diphyllobothrium latum
10. Shigella dysentriae 12. Ascaris lumbricoides
11. Toxin Staphylococcus 13. Crytosporidium parvum
aureus 14. Hepatitis A dan E,
 15. Aromonas spp
16. Bucella abortus
17. Giardia lamblia
18. Plesiomonas shigelloides
19. Vibrio parahaemolitycus

MATRIKS ANALISIS BAHAYA

Penentuan Risiko ( Signifikansi bahaya)

Probabiltiy

(peluang) Severity ( keparahan)

Low Medium High

High S S S

Medium NS NS S
 Low NS NS S

Blok merah : Bahaya dengan risiko yang signifikan

 No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :

Tanggal:
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS BAHAYA (P1)
Halaman :

Identifikasi Bahaya Analisis Bahaya

Control Measure
No. Bahan/proses Kategor Probability Severity
Bahaya Sumber bahaya Signifikansi ( Pengendalian)
i (Peluang) (keparahan)

1.
2.

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

DECISION TREE TO INDENTIFY CCPs (CAC)

Adakah tindakan pengendalian/pencegahan ?

Q1

YA TIDAK modifikasi tahap/roses/produk

Apakah pengendalian YA

Pada tahap ini perlu untuk keamanan?

TIDAK Not a CCP STOP

 Apakah tahap ini khusus dirancang untuk
Q2 menghilangkan/ mengurangi bahaya yang mungkin YA
timbul sampai tingkat yang dapat diterima ?

TIDAK

Dapatkah kontaminasi oleh bahaya yang teridentifikasi

Q3 terjadi melebihi batas yang dapat diterima ATAU
dapatkah ini meningkat sampai batas yang tidak dapat
diterima ?

YA TIDAK Not a CCP STOP

Apakah tahap berikutnya dapat menghilangkan bahaya

Q4 yang teridentifikasi ATAU mengurangi kemungkinan
terjadinya sampai batas yang dapat diterima ?

YA TIDAK CRITICAL CONTROL POINT

Not a CCP STOP

 DOKUMEN HACCP

PENETAPAN CCP (P2)

Bahan/Tahap proses Potensi Bahaya Q1 Q2 Q3

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibu

Tanggal, Tanggal, Tan

Jabatan : Jabatan : Jaba

N
DOKUMEN HACCP R

T
HACCP PLAN WORKSHEET (P3 – P7)
H

Tindakan Batas Koreksi

CCP Bahaya Prosedur Pemantauan (4W + 1H)
pengendalian Kritis Langsung
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibu

Tanggal, Tanggal, Tan

Jabatan : Jabatan : Jaba