CHEK LIST SUPERVISI PENEMPATAN PASIEN

Ruang :
Tanggal
N
Penempatan pasien Immunocompromised Nilai Keterangan
O
Pasien dengan daya tahan tubuh rendah
1
ditempatkan di
Pasien dengan daya tahan tubuh rendah selain
2
kemoterapi ditempatkan di
Pasien dengan daya tahan tubuh rendah tidak
3
dicampur dengan pasien infeksius lainnya
Pasien dengan daya tahan tubuh rendah
4
ditempatkan pada ruangan dengan ventilasi baik

N
Penempatan pasien Air borne Disease NILAI KETERANGAN
O
Pasien yang dicurigai terinfeksi airborne disease
1
ditempatkan druang isolasi IGD
Pasien Airborne Disease diberi edukasi mengenai
2
penggunaan masker
Pasien Airborne Disease ditempatkan di ruang
3
isolasi
Pasien Airborne Disease yang membutuhkan
4 transfer ke ruang lain tetap menggunakan masker
selama proses transfer

N
ALUR PENANGANAN KLB NILAI KETERANGAN
O
1 Ada Penetapan Status KLB
2 Penutupn akses ke ruang rawat inap
3 Akse ke ruang rawat inap mengikuti rambu akses
yang tersedia
4 Saat terjadi KLB pasien dtempatkan di selasar
Ruang rawat inap dengan ventilasi udara terbuka

Keterangan :
a. Nilai 0 :Tidak di implemetasikan
b. Nilai 5 :di implementasikan < 80%
c. Nilai 10 :di implemetasikan ≥80%

Pamekasan,
2019
IPCN
(
)