PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum

suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam

habis pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda

tajam keorang lain gunakan
kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera

oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam

kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan

kedalam kantong plastic hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong

plastik ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah

menggunakan desinfektan setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan

sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan
kamtong plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan
kantong plastic ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
7 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) MASKER

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) TOPI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) GAUN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di

pasien
18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah

rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan
kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan
steril di ruangan ,intensifdan ruang
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

tindakan sesuai dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang perawatan

,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sndal yangtertutup bagian
depan di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan

tangan di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap
pintu masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

5 Ada handrub disetiap tempat tidur

pasien ICU
6 Ada handrub di setiap tempat tidur
ruang intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di
setiap ruang perawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur
ruang intensif
9 Ada wastafel disetiap kamar mandi
umum
10 Ada poster kebersihan tangan di setiap
wastafel
11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk kertas di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Malakukan kebersihan tangan setiap

datang ke rumah sakit
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum
kepasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum
tindakan invasif
4 Melakukan kebersihan tangan setelah
melakukan tindakan invasif
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jln. Raya Waru- Pasean Pamekasan 69353
Telepon (0324) 510501. IGD : (0324) 510567
Email :rsudwaru pamekasan@gmail.com

5 Melakukan kebersihan tangan sebelum

menggunakan sarung tangan
6 Melakukan kebersihan tangan sesudah
melepas sarung tangan
7 Melakukan kebersihan tangan sesudah
menyentuh darah dan cairan tubuh
pasien
8 Melakukan kebersihan sebelum
menyentuh pasien
9 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh pasien
10 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyentuh permukaan lingkungan
yang ada di sekitar pasien
11 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan
yang ada di sekitar pasien
12 Mellakukan kebersihan tangan diantara
dua pasien dan dua tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )