SUPERVISI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (AP

RUANG:
BULAN :
Kesesuaian Penggunaan APD
Tanggal Nama Tindakan APD Yang Digunakan ∑ Skor
1 2 3 4 5 6

Keterangan :
1. Cuci tangan/ handrub sebelum menggunakan APD
2. Penggunaan APD sesuai transmisi (kontak, droplet,airborne)
3. Penggunaan APD sesuai kebutuhan Prosedur (Sesuai resiko transmisi : darah, urine, dll)
4. Penggunaan APD 1 Prosedur / 1 Pasien
5. Cuci tanagn/ Handrub sesudah menggunakan APD
6. Setelah digunakan, APD dikelola sesuai Prosedur.
Pamekasan,
IPCLN

(……………………………….)
DUNG DIRI (APD)

Keterangan Trainin
Ket.
Sudah Belum

mekasan, 2019
IPCLN

(……………………………….)
 REKAP ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN
Ruang :
Bulan :
∑ Angka Keseringan Melakukan Cuci Tangan setiap mom
∑ Rub + ∑ indikasi HH
No Variabel Opportunit Nilai ∑ Total
WASH momen yang
y indikasi HH
dilakukan
1
2
Angka kepatuhan 3
1 HH Profesi
Perawat 4
5
Jumlah
1
2
Angka kepatuhan 3
2 HH Profesi
Dokter 4
5
Jumlah
1
2
Angka kepatuhan 3
3
HH profesi PRS 4
5
Jumlah
1
2
Angka kepatuhan 3
4
MAHASISWA 4
5
Jumlah
1
2
Angka kepatuhan 3
5
Total 4
5
Jumlah

Mengetahui, Pamekasan, 2019

Kepala Ruangan IPCLN

(………………………….…………..) (……………………………………
NGAN

uci Tangan setiap momment

Nilai

san, 2019
IPCLN

………………………………………..)