SURAT PERNYATAAN

Sesuai Perundang - undangan yang diatur dalam Peraturan Organisasi Ikatan

Apoteker Indonesia No. 001/PO/PP-IAI/V/2010, tentang Registrasi Anggota maka, dengan
Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, saya,

Nama : Hildegardis Yur Vita

Tempat Tanggal Lahir: Mano, 17 September 1990

Alamat : Jl. Anggrek- Ruteng RT/RW 024/008 Desa/Kel. Pau, Kec. Langke
Rembong, Kab. Manggarai NTT

Tahun Lulus Apoteker: 2014

Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Nomor Ijazah : 011072

Menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan dengan sungguh-sungguh Sumpah / Janji

Apoteker, Kode Etik Profesi, Peraturan Perundang - undangan di bidang Farmasi dan
Peraturan Organisasi. Apabila nantinya ada ketentuan yang tidak dipatuhi dan tidak
dilaksanakan, saya akan bertanggungjawab menerima sanksi yang telah ditentukan oleh
perundang - undangan dan yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi Ikatan Apoteker
Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan.

Surabaya, 7 Oktober 2014

Yang menyatakan,

Hildegardis Yur Vita, S. Farm., Apt