YAYASAN INDONESIA TIMUR

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

INDONESIA TIMUR
Jl. TUWA, KEL.PITAK, KEC.LANGKE REMBONG
RUTENG- FLORES - NTT

FORM PENILAIAN PKL SISWA

NAMA SISWA :
NIS :

1. Kompetensi Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan

Pelaksanaan Komentar dan

No Kegiatan/Kompetensi Ya Tidak Penilaian

Mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan

perbekalan kesehatan:
 Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan
1 perbekalan kesehatan
 Memeriksa persediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang mendekati waktu
kadaluarsa
2 Memesan sediaan farmasi dan perbekalan farmasi
Menerima sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan:
 Menerima sediaan farmasi dan perbekalan
3
kesehatan dan memeriksa kesesuaian pesanan
 Memeriksa keadaan fisik sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan:
 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai golongannya
4  Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai bentuk sediaannya
 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai sifat fisika dan kimia
berdasarkan informasi dalam kemasan
Melakukan administrasi dokumen sediaan farmasi
5 dan perbekalan kesehatan:
 Melakukan pengelompokan faktur pembelian
dan resep
 Menyiapkan, mengisi dan menyimpan kartu
stok
6 Mengetahui pengadaan, penyimpanan dan
pelaporan obat golongan narkotika dan
psikotropika.
 YAYASAN INDONESIA TIMUR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
INDONESIA TIMUR
Jl. TUWA, KEL.PITAK, KEC.LANGKE REMBONG
RUTENG- FLORES - NTT

2. Pelayanan Sediaan Farmasi Dan Perbekalan Kesehatan

Pelaksanaan Komentar
No Kegiatan/Kompetensi Ya Tidak dan
Penilaian

Melaksanakan prosedur penerimaan dan penilaian

resep:
1
 Mampu membaca dan menilai kelengkapan resep
 Mampu membuat salinan resep
Melaksanakan proses peracikan sediaan farmasi
sesuai permintaan dokter :
 Mampu menyiapkan/ mengambil sediaan farmasi
2
 Meracik sediaan farmasi di bawah pengawasan
Apoteker dan mengemasnya

Menulis etiket dan menempelkannya pada kemasan

sediaan farmasi:
 Menuliskan etiket sesuai resep dengan
memperhatikan pengelompokkan obat
3
(luar/dalam)
 Menempelkan etiket dan label pada sediaan
farmasi

Memberikan pelayanan obat bebas, bebas terbatas

4
dan perbekalan farmasi

3. Kompetensi Berkomunikasi dan Memberikan KIE kepada Pasien

No Kegiatan / Kompetensi Pelaksanaan Komentar dan
Ya Tidak Penilaian

1 Menyerahkan Obat kepada Pasien

2 Berkomunikasi dengan pasien

3 Memberikan KIE kepada pasien

 YAYASAN INDONESIA TIMUR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
INDONESIA TIMUR
Jl. TUWA, KEL.PITAK, KEC.LANGKE REMBONG
RUTENG- FLORES - NTT

4. Nilai Total Kompetensi

NO KOMPETENSI NILAI TOTAL NILAI

1 Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Perbekalan
Kesehatan
2 Pelayanan Sediaan Farmasi dan Perbekalan
Kesehatan
3 Berkomunikasi dan Memberikan KIE kepada
Pasien

Keterangan :

1. Penilaian dilakukan dengan memberikan tanda cek list (√ ) pada setiap Kriteria yang dipilih untuk setiap aspek
yang dinilai.
2. Penilaian terhadap siswa diberikan dengan kriteria sebagai berikut :

Kriteria Angka
Sangat Baik 81 - 85
Baik 76 – 80
Cukup 70 – 75
Kurang 65 - 69

Ruteng, September 2018

Pembimbing Lahan

( )
 YAYASAN INDONESIA TIMUR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
INDONESIA TIMUR
Jl. TUWA, KEL.PITAK, KEC.LANGKE REMBONG
RUTENG- FLORES - NTT

PENILAIAN ASPEK SIKAP/ASPIRASI PKL

TAHUN 2018/2019

Nama Siswa :
NIS :

KRITERIA
NO: ASPEK SIKAP /ASPIRASI Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
1 Disiplin
2 Minat/atensi
3 Kerjasama
4 Prakarsa
5 Kejujuran
6 Kepemimpinan
7 Kesopanan
8 Tanggungjawab
9 Percaya diri
10 Ketekunan
11 Ketelitian
12 Kebersihan.
Total Nilai

Keterangan :

1. Penilaian dilakukan dengan memberikan tanda cek list (√ ) pada setiap Kriteria yang dipilih untuk setiap aspek
yang dinilai.
2. Penilaian terhadap siswa diberikan dengan kriteria sebagai berikut :

Kriteria Angka
Sangat Baik 81 - 85
Baik 76 – 80
Cukup 70 – 75
Kurang 65 - 69

Ruteng, September 2018

Pembimbing Lahan

( )
 YAYASAN INDONESIA TIMUR
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
INDONESIA TIMUR
Jl. TUWA, KEL.PITAK, KEC.LANGKE REMBONG
RUTENG- FLORES - NTT

FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN
JURUSAN FARMASI

NAMA SISWA :
LAHAN PRAKTEK :