Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

NAMA : HILDEGARDIS YUR VITA S.FARM., APT

NOMOR ANGGOTA : 17091990 061741

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah NTT Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota MANGGARAI ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : HILDEGARDIS YUR VITA, S.FARM., APT
2. Tempat / Taggal lahir : MANO, 17 SEPTEMBER 1990
3. No.KTA IAI : 17091990 061741

4. No.KTP : 5310125709900005
5. Alamat lengkap (sesuai : JL.ANGGREK RT/TW 024/008, KEL. PAU, KEC. LANGKE REMBONG
KTP)
6. No.Handphone : 081311096917
7. Alamat email : JOURPITA_90@YAHOO.COM
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Instalasi Farmasi Rumah Sakit.St. Rafael Ada, lampirkan
Cancar
2) - Ada, lampirkan
3) - Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19900917/STRA-UWM/2014/238132 Berlaku s.d: 17/ 09 / 2019
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.0341/PP.IAI/X/2014 Berlaku s.d: 02/ 10 / 2019
11. No. Rekomendasi IAI : 012/PC.IAI/MANGGARAI/III/2019 Tertanggal: 22/ MARET /
2019
12. PC-IAI asal : MANGGARAI
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Ruteng, 10 Mei 2019

PC IAI KAB/KOTA ......................................
Pemohon,

Anselmus Abong S.Si.,Apt Hildegardis Yur Vita S.Farm., Apt

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 16.0341/PP.IAI/X/2014 Tgl. Terbit : ........................
No. SIPA/SIKA : 216/440/DINKES/SIPA/II/2015 Tgl. Terbit : ........................

Nama Apoteker : .................................................

No. Anggota IAI : .................................................
Tempat Praktik : .................................................
Tahun : .................................................

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari
2 Februari
.
.
.
12 Desember
Total Jam Praktik

Mengetahui,

Ttd

NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 16.0341/PP.IAI/X/2014

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Hildegardis Yur Vita S.Farm., Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Mano, 17 September 1990

JL.ANGGREK RT/TW 024/008, Kelurahan Pau, Kecamatan
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Langke Rembong
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 011072

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19900917/STRA-UWM/2014/238132; 17 September 2019

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 012/PC.IAI/MANGGARAI/III/2019,17 September 2019

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 216/440/DINKES/SIPA/II/2015; 17 September 2019

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Rumah Sakit St. Rafael Cancar, Jl.
Apoteker penanggung
Utama : Ruteng Labuan Bajo Kelurahan
jawab
I Waebelang, Kecamatan Ruteng
Lainnya :
Rumah Sakit St. Rafael Cancar, Jl.
Apoteker penanggung
Utama : Ruteng Labuan Bajo Kelurahan
jawab
II Waebelang, Kecamatan Ruteng
Lainnya :
Rumah Sakit St. Rafael Cancar, Jl.
Apoteker penanggung
Utama : Ruteng Labuan Bajo Kelurahan
jawab
III Waebelang, Kecamatan Ruteng
Lainnya :
Rumah Sakit St. Rafael Cancar, Jl.
Apoteker penanggung
Utama : Ruteng Labuan Bajo Kelurahan
jawab
IV Waebelang, Kecamatan Ruteng
Lainnya :
Rumah Sakit St. Rafael Cancar, Jl.
Apoteker penanggung
Utama : Ruteng Labuan Bajo Kelurahan
jawab
V Waebelang, Kecamatan Ruteng
Lainnya :

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian

2. Alamat Tinggal JL.ANGGREK RT/TW 024/008, Kelurahan Pau, Kecamatan Langke Rembong
3. Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke tempat
praktik
i. Rumah Sakit St. Rafael Cancar, Jl. Ruteng
Labuan Bajo Kelurahan Waebelang, 216/440/DINKES/SIPA/II/2015 15 KM; 30 MENIT
Kecamatan Ruteng
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 24 JAM 7 JAM DINAS PAGI
Selasa 24 JAM 7 JAM DINAS PAGI
Rabu 24 JAM 7 JAM DINAS PAGI
Kamis 24 JAM 7 JAM DINAS PAGI
Jum’at 24 JAM 7 JAM DINAS PAGI
Sabtu 24 JAM 7 JAM DINAS PAGI
Minggu 24 JAM LIBUR
TOTAL : 42 JAM

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5

 E. Laporan Kinerja Praktik di Rumah Sakit (Pelayanan Farmasi Klinis)
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
2 tidak 0
Pemantauan terapi Obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
3 tidak 0
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
4 Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi ada 10 SKP
secara aktif dan pasif
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
5 ada 10 SKP
Evaluasi penggunaan obat
6 Melakukan visite / ronde tidak 0
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
7 tidak 0
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
8 ada 10
dengan praktek kefarmasian
9 Terlibat dalam pokja kefarmasian Ada 2 SK 4

JUMLAH SKP-PRAKTIK : 84

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus JUMLAH
No. Penerbit Sertifikat
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat SKP
AWAL KONSTANTA
AKHIR
KONVERSI
128.3/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015 2 IAI;CERMIN DUNIA
1. 2
KEDOKTERAN
2. 072/SK-SKP/PAFI-PP/VI/2015 8 0,75 6 PAFI NTT

3. 072/SK-SKP/PAFI-PP/VI/2015 6 0,75 5 PAFI NTT

2 IAI; CERMIN DUNIA
4. 47.1/SK-SKP/PP.IAI/XII/2015 2
KEDOKTERAN
5. 002/SK-SKP/PD.IAI NTT/V/2015 14 14 PD NTT

6. SK.002/PD.IAI NTT/III/2016 15 15 PC IAI SIKKA

7. SK.011/PD.IAI NTT/XI/2017 14 14 PC MANGGARAI

8. SK.011/PD.IAI NTT/XI/2017 1,5 1,5 PC MANGGARAI

9. 197.2/SK.SKP/PP.IAI/XII/2017 2 2 IAI; CPD

10. SK.010/SKP/IAI-PD NTT/V/2018 15 15 PD NTT

11. KEP.002/PD IAI /NTT/IX/2018 2 2 PD IAI

12. KEP.005/PD.IAI/NTT/XI/2018 1 1 PC MANGGARAI

13. KEP.005/PD.IAI/NTT/XI/2018 12 12 PC MANGGARAI

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 91.5

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Nomor Sertifikat/ Nomor SK

No. Pengurus Daerah Jumlah SKP Penerbit Sertifikat

1. 001/PC.IAI/MANGGARAI/XII/2015 2 PC MANGGARAI
2. 001/PC.IAI/MANGGARAI/VII/2016 3 PC MANGGARAI
3. 001/PC.IAI/MANGGARAI/VII/2017 3 PC MANGGARAI

4. Kep-002/PD.IAI/NTT/XII/2018 10 PC IAI NTT

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 18

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7

Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8

Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Hildegardis Yur Vita
No. Anggota IAI : 17091990 061741
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan kegiatan PMR secara rutin
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan seminar kefarmasian untuk pengembangan ilmu kefarmasian

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan bakti sosial.

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 50 %

2. Kinerja Pembelajaran 50 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Hildegardis Yur Vita
No. Anggota IAI : 17091990 061741
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
6. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan pemantauan terapi obat secara kontinue
2) Melakukan monitoring efek samping obat secara kontinue
3).

7. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana kegiatan :
1) Mengikuti pelatihan tentang pencampuran produk steril
2)
3).

8. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana kegiatan :
1) Melakukan penyuluhan tentang kegunaan obat tradisional/tanaman obat keluarga
kepada masyarakat sekitar
2)
3).

9. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

10. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 50 %

2. Kinerja Pembelajaran 50 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Hildegardis Yur Vita
No. Anggota IAI : 17091990 061741
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melakukan peran farmasi klinik seperti pelayanan informasi obat, rekonsiliasi obat, monitoring
ESO, telaah resep serta edukasi dalam penggunaan obat.

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan RTD (Round Table Discussion) yang diselenggarakan pihak rumah sakit
bersama stake holder (dokter dan perawat).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan bakti sosial

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 40 %

2. Kinerja Pembelajaran 50 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 11

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Hildegardis Yur Vita
No. Anggota IAI : 17091990 061741
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Memberikan pelatihan kepada stake holder dalam hal meningkatkan mutu dan keamanan
dalam pelayanan
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana kegiatan :
1. Mengikuti seminar kefarmasian

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan bakti sosial

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 40 %

2. Kinerja Pembelajaran 40 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 12

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)
Nama : Hildegardis Yur Vita
No. Anggota IAI : 17091990 061741
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Aktif dalam kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi, mulai dari perencanaan,
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, hingga pemusnahan

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana kegiatan :
1) Mengikuti Pengembangan Profesional Berkelanjutan secara rutin

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan bakti sosial

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 50 %

2. Kinerja Pembelajaran 50 %

3. Kinerja Pengabdian 10 %

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13

Lampiran 6 :

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : HILDEGARDIS YUR VITA S.FARM., APT

Nomor Anggota : 17091990 061741

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14

Data Pribadi

Nama : Hildegardis Yur Vita

Nomor Anggota : 17091990 061741
Tempat/tanggal lahir : Mano, 17 September 190
Status : Belum Menikah
Agama : Katolik
Alamat tempat tinggal : Jl. Anggrek RT/RW 024/008, Kel. Pau, Kec. Langke Rembong
Alamat surat menyurat` : RS.St. Rafael Cancar Jl. Ruteng Labuan Bajo, Kel. Waebelang,
Kec. Ruteng -Manggarai.
Alamat email : Jourpita_90@yahoo.com
No Telp/Handphone : 081311096917

Riwayat Pendidikan Formal:

Strata/
Tahun Institusi Pendidikan
Profesi
1997-2003 SD SDK MANO II; SDI DONGANG

2003-2006 SMP SMPK.ST.FRANSISKUS SAVERIUS RUTENG

2006-2009 SMA SMAK. ST.FRANSISKUS SAVERIUS RUTENG

2009-2013 S1 Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

2013-2014 Apoteker Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 15

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Lembaga Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan
Penyedia pengetahuan yang didapat
2015 Peran tenaga kefarmasian PD IAI NTT Memahami tata laksana
dalam penatalaksanaan pengobatan penyakit kulit
penyakit kulit

2016 Peran apoteker pada PC SIKKA Memahami peran apoteker

kegawatdaruratan obstetri pada kegawatdaruratan
obstetri

2017 Mewujudkan peran apoteker PC Memahami peran apoteker

yang komprehensif MANGGARAI

2018 Kegiatan Konvercab pc iai PC Memahami tata kelola

manggarai MANGGARAI organisasi iai.

 Publikasi dalam Konferensi

Lembaga
Tahun Konferensi Judul presentasi
Penyelenggara

 Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2015-2019 Rumah sakit St. Rafael Kepala Instalasi Farmasi
Cancar

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 16

 No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
1
Nama Apoteker : Hildegardis Yur Vita S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Rumah Sakit St. Rafael Cancar

Tanggal Pembelajaran : 30 Januari 2015

Topik yang dipelajari : Mampu Komunikasi dengan pasien (1.4)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai: Mampu melaksanakan Tahapan komunikasi dengan
pasien (1.4.2)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Mampu memahami tata cara komunikasi teraupetik dengan pasien.

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Untuk menambah pengetahuan terkait tata cara memberikan komunikasi, informasi, dan
edukasi yang baik dan benar kepada pasien

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 7 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam
tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan
pelanggan dalam X
layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 17

 Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda
pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Belajar Mandiri Waktu lebih - 
fleksibel

2. Mengikuti pelatihan Narasumber Jarang ada 

terpercaya dan pelatihan
banyak komunikasi
pengalaman teraupetik

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila
tempat yang tersedia kurang mencukupi)
 Saya mampu berkomunikasi yang baik dengan pasien/keluarga pasien, saya
mampu menghargai hak-hak pasien untuk bertanya tentang pengobatan

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat
praktik!
Saya akan terus melakukan proses KIE dengan baik dan benar

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Semakin banyak pasien yang tertarik untuk diberikan KIE oleh apoteker sehingga
memberi fungsi positif untuk apoteker dan peran farmasis di Rumah Sakit lebih
dihargai

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya saya akan terus belajar

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab
kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 18

 No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
2
Nama Apoteker : Hildegardis Yur Vita S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Rumah Sakit St. Rafael Cancar

Tanggal Pembelajaran : 1 Februari 2016

Topik yang dipelajari : Mampu Menyelesaikan Masalah terkait dengan

penggunaan sediaan farmasi (2)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai: Mampu Melakukan Tinjauan Penggunaan Obat
pasien (2.1.2)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
3. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Meningkatkan kemampuan dalam melakukan tinjauan pengobatan pasien

4. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Karena penting untuk mengkaji kembali pola peresepan obat oleh dokter terutama pada
pasien-pasien dengan penyakit kronis yang banyak mendapatkan jenis obat.

TAHAP PERSIAPAN:
4. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 7 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

5. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam
tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan
pelanggan dalam X
layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja

6. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 19

 Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda
pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Belajar Mandiri Waktu lebih - 
fleksibel

2. Mengikuti seminar Narasumber Biaya yang 

terpercaya dan mahal
banyak
pengalaman

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila
tempat yang tersedia kurang mencukupi)
 Kepuasan secara pribadi bahwa pasien mampu memahami apa yang dijelaskan
oleh apoteker sehingga berpengaruh pada proses pengobatan selanjutnya pasien
lebih tertib dalam menggunakan obat terutama dalam waktu minum obat dan apa
yang dilakukan bila ada efek samping penggunaan obat.

TAHAP EVALUASI:
8. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK

9. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

10. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat
praktik!
 Bertmeu langsung dengan pasien yang menerima poli farmasi

11. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
 Tingkat kepercayaan pasien terhadap tempt praktek meningkat

12. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya saya akan terus belajar

13. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 20

14. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab
kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 21

 No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
3
Nama Apoteker : Hildegardis Yur Vita S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Rumah Sakit St. Rafael Cancar

Tanggal Pembelajaran : 15 Mei 2018

Topik yang dipelajari : Mampu melakukan dispensing sediaan farmasi dan alat
kesehatan (3)

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai: Melakukan evaluasi obat yang diresepkan (3.2)

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
5. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Melakukan telaah obat yang diresepkan terkait dengan riwayat pengobatan dan terapi
terakhir yang dialami pasien

6. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Penting untuk mengkaji kembali penggunaan obat pasien mengingat sangat banyak
pasien yang sangat banyak menerima terapi dan pergi ke banyak dokter untuk menerima
pengobatan.

TAHAP PERSIAPAN:
7. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 7 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

8. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam
tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan
pelanggan dalam X
layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja

9. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 22

 Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda
pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Belajar Mandiri Waktu lebih - 
fleksibel

2. Mengikuti seminar Narasumber Biaya yang 

terpercaya dan mahal
banyak
pengalaman

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila
tempat yang tersedia kurang mencukupi)
 Menjadi lebih kritis dan teliti dalam menelaah resep yang diberikan dokter

TAHAP EVALUASI:
15. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK

16. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

17. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat
praktik!
 Memberikan KIE kepada pasien terkait pengobatan yang diterima

18. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
 Tingkat kepercayaan pasien terhadap tempat praktek meningkat

19. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya saya akan terus belajar

20. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

21. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 23

 □Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab
kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)

Kode Unit
No. Tanggal
Kompetensi Topik yang Dipelajari Tanggal Mulai
Urut Selesai
(SKAI)
1. 1.4;1.4.2 Komunikasi dengan pasien 30 Januari 2016 30 Januari
2016

2. 2; 2.1.2. Mampu Menyelesaikan Masalah terkait 1 Februari 2017 1 Februari

dengan penggunaan sediaan farmasi 2017

3 3;3.2 Mampu melakukan dispensing sediaan 15 Mei 2018 15 Mei 2018

farmasi dan alat kesehatan

Lanjutkan sesuai keperluan !

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 24