Lumbudolo, 21 Juli 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Cabang Watatu
di-
Watatu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURIAMA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 02 Mei 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Perdagangan
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 25.000.000,-(Dua Puluh Lima Juta
Rupiah) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(Tiga) tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

An,Kepala Desa Lumbudolo
SEKDES

IDHAM NURIAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / VII / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : NURIAMA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 02 Mei 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Perdagangan
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 21 Juli 2016

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekdes

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / VII / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : NURIAMA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 02 Mei 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Perdagangan
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha jual beli barang campuran/Kios

 Mempunyai usaha ternak kambing
 Mempunyai kebun kelapa
 Mempunyai kebun pala

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 21 Juli 2016

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekdes

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 055 / KDL / 15 / II / 2015 / Ur. Kesra

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : IKRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tukang Batu
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Bahwa Benar Nama Tersebut Diatas Belum Pernah Menikah.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat dipergunakan pada perlunya.

Mengetahui Yang menyatakan

An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekdes

IDHAM IKRA
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : ASNANI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 21 April 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Janda
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : NURIAMA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 02 Mei 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah ini Untuk adik saya sendiri .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 21 Juli 2016

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

NURIAMA ASNANI

Mengetahui,
An. Kepala Desa
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 08 Februari 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PAIRUS
Tempat Tgl. Lahir : Towale, 01 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 40.000.000,-(Empat Puluh Juta
Rupiah) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 5
(Lima) tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

An.Kepala Desa Lumbudolo
SEKDES

IDHAM PAIRUS

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
 Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 085396180588Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / II / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : PAIRUS
Tempat Tgl. Lahir : Towale, 01 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 08 Februari 2016

An. Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
 Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 085396180588 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / II / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : PAIRUS
Tempat Tgl. Lahir : Towale, 01 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha barang campuran / kios

 Usaha rental Ps2
 Usaha Jual Jilbab

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 08 Februari 2016

An.Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM
 Lumbudolo, 19 Maret 2015

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala Bank Mandiri
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MIRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 April 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-(Dua Puluh Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (tiga) tahun
akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA MIRA

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / III / 2015 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MIRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 April 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 19 Maret 2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / III / 2015 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MIRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 April 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha barang campuran / kios

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 19 Maret2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 Lumbudolo,18 April 2015

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Cabang Watatu
di-
Watatu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARYAM
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 13 Maret 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 25.000.000,-(Dua Puluh Lima Juta
Rupiah) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(tiga) tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA MARYAM

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / II / 2015 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MARYAM
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 13 Maret 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 18 April 2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 055 / KDL / 15 / II / 2015 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MARYAM
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 13 Maret 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Jual Beli Kelapa Perbiji





Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 18 April2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : TAZKIAH
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 16 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Honorer
Status : Belum kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MIRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 Aprirl 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah kepada saudari Mira.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 24 April 2015

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

MIRA TAZKIAH
 SURAT KUASA
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : ASMINA
Tempat Tgl. Lahir : Bulubete, 19 April 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ALIFTA
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 11 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah ini Untuk Anak saya Sendiri.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 10 Agustus 2016

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

ALIFTA ASMINA

Mengetahui,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : MASLI
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 01 Juli 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MIRSAN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah ini Untuk Keluarga saya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 18 Mei 2017

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

MIRSAN MASLI

Mengetahui,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :042/ KDL-15 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa
Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HASNA
Tempat Tgl. Lahir : Leli, 25 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Lumbudolo, Kec.Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil kependudukan yang ada pada kami bahwa benar nama
tersebut adalah penduduk Desa Lumbudolo dan berdomisili sebagaimana alamat
tersebut di atas.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan serta dapat dipergunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 03 November 2017

An. Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / V / 2015 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ERI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo,01 Juli 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Memiliki kebun pala,kebun kelapa dan pabrik kelapa

 Memiliki usaha jual beli kelapa perbiji
 Memiliki usaha beli coklat perbiji
 Memiliki kebun coklat

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 20 Mei 2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA

Lumbudolo, 11 Januari 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT
MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala Bank BRI Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 11 Juni 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 2 (Dua) tahun
akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM SUSILAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / I / 2017 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SUSILAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 11 Juni 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 11 Januari 2017

An. Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / I / 2017 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SUSILAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 11 JuNI 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha jual beli Kelapa perbiji

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 11 Januari 2017

An. Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo,29 Juni 2015

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala Bank Mandiri
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IZRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta/Honorer
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-(Dua Puluh Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA IZRA

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 14.02 / VIII / 2018 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : IZRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta/Honorer
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2. Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 09 Agustus 2018

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 055 / KDL / 14.02 / VIII / 2018 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : IZRA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 Februari 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta/Honorer
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha Jual Ice Cream.

 Usaha Jual Tupperware.

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 09 Agustus 2018

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 SURAT KUASA
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : DAFIK
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : HAERULA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 04 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah ini Untuk menantu saya Sendiri.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 09 Agustus 2015

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

HAERULA DAFIK
 Lumbudolo, 16 Januari 2018

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSRIFA
Tempat Tgl. Lahir : Sarjo, 25 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Hidup
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp.15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 4 (Empat)
tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM MUSRIFA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 14.02 / I / 2018 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSRIFA
Tempat Tgl. Lahir : Sarjo, 25 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Hidup
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2. Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 16 Januari 2018
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 14.02 / I / 2018 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSRIFA
Tempat Tgl. Lahir : Sarjo, 25 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Hidup
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha mempunyai gilingan kelapa.

 Usaha Pembuatan Minyak Kelapa.

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 16 Januari 2018
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : JALIL
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : MUSRIFA
Tempat Tgl. Lahir : Sarjo, 25 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Hidup
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah ini Untuk Anak nya Sendiri.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 16 Januari 2018

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

MUSRIFA JALIL

Mengetahu,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 14 Desember 2015

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMA
Tempat Tgl. Lahir : Gunung Bale, 11 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 10.000.000,-(Sepuluh Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA ISMA

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / XII / 2015 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ISMA
Tempat Tgl. Lahir : Gunung Bale, 11 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 14 Desember 2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / XII / 2015 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ISMA
Tempat Tgl. Lahir : Gunung Bale, 11 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha Jual Kue basah

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 14 Desember2015

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 Lumbudolo, 14 Januari 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSIR
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 26 Juni 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tukang batu
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak,
kiranya kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-(Dua Puluh Juta
Rupiah) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(tiga) tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA SAMSIR

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / I / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIR
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 26 Juni 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tukang batu
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 15 Januari 2016

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / I / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMSIR
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 26 Juni 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tukang batu
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha pertukangan

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 15 Januari 2016

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 Lumbudolo, 12 Januari 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUWAIDA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 November 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-(Dua Puluh Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 2 (Dua) tahun
akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA RUWAIDA

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / I / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : RUWAIDA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 November 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 12 Januari 2016

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / I / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : RUWAIDA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 20 November 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha Jual beli kelapa perbiji

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 12 Januari 2016

Kepala Desa Lumbudolo

RAHIM LAHARA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp. 081341418608 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :042/ KDL-15 / II / 2016 Ur.Pemr

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa
Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAMAT
Tempat Tgl. Lahir : Tawaeli, 29 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Desa Lumbudolo, Kec.Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil kependudukan yang ada pada kami bahwa benar nama
tersebut adalah penduduk Desa Lumbudolo dan berdomisili sebagaimana alamat
tersebut di atas.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan serta dapat dipergunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 03 Februari 2016

An. Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp. 081341418608 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :042/ KDL-15 / II / 2016 Ur.Pemr

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa
Tengah dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ASMAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 15 Februari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Lumbudolo, Kec.Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil kependudukan yang ada pada kami bahwa benar nama
tersebut adalah penduduk Desa Lumbudolo dan berdomisili sebagaimana alamat
tersebut di atas.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan serta dapat dipergunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 04 Februari 2016

An. Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp. 085396180588 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :042/ KDL-15 / II / 2016 Ur.Pemr

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NARIAMO
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 05 April 1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Lumbudolo, Kecamatan Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil kependudukan yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut adalah
penduduk Desa Lumbudolo dan berdomisili sebagaimana alamat tersebut di atas.

Demikian Keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat dipergunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 05 Februari 2016

An. Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / II / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHENI
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 28 Mei 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 23 Februari 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / II / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHENI
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 28 Mei 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Mempunyai Usaha Gilingan Kelapa

 Mempunyai Usaha Jual Minyak Kelapa

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 23 Februari 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : NASUTION
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Januari 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
No. KTP : 7203270101610001
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : BADRUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 12 Februari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
No. KTP : -
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Memberikan Sertifak Tanah Kepada Saudara Badrun untuk dijadikan jaminan dalam
persyaratan kredit di Bank BRI Unit Donggala

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 06 Maret 2017

Yang memberi kuasa Yang diberi Kuasa

NASUTION BADRUN
Mengetahui,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / II / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ASWANTO, SPd.i

Tempat Tgl. Lahir : Mansalean, 06 Desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Honorer
Status : Kawin
Alamat : Dusun I, Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa nama tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 16 Februari 2016

An, Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM

Lumbudolo, 23 Februari 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT
MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHENI
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 28 Mei 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM SUHENI
 Lumbudolo, 06 Juni 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAN LADECO

Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 02 Juni 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM USMAN LADECO

 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 14.02 / VI / 2017 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : USMAN LADECO

Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 02 Juni 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 06bJuni 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 14.02 / VI / 2017 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : USMAN LADECO

Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 02 Juni 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha Pertukangan

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 06 Juni 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 02 Maret 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIANI
Tempat Tgl. Lahir : Sengkang, 10 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM SURIANI
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / III / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SURIANI
Tempat Tgl. Lahir : Sengkang, 10 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 02 Maret 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / III / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : SURIANI
Tempat Tgl. Lahir : Sengkang, 10 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha Jual Barang Campuaran

 Usaha Jual Mie Malam
 Usaha jual Kripik

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 02 Maret 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
Lumbudolo, 15 Maret 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OJIS
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1963
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM OJIS
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / III / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : OJIS
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1963
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 15 Maret 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / III / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : OJIS
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1963
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Mempunyai Usaha Perbengkelan

 Usaha Jual Beli coklat perbiji

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 15 Maret 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
Lumbudolo, 20 Juni 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALFIAN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 13 Juni 1969
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-(Dua Puluh Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM ALFIAN
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / VI / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALFIAN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 13 Juni 1969
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 20 Juni 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / VI / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALFIAN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 13 Juni 1969
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Usaha Jual Beli coklat perbiji

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 20 Juni 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 12 April 2018

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKIFLI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 05 Mei 1971
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-( Dua Puluh Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM ZULKIFLI
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 14.02 / IV / 2018 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKIFLI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 05 Mei 1971
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 12 April 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 14.02 / IV / 2018 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ZULKIFLI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 05 Mei 1971
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai usaha Jual Mie

 Mempunyai Usaha Jual Gorengan

Tahu isi
Pisang goreng
Ubi Goreng
Martabak

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 12 April 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
Lumbudolo, 10 Agustus 2016

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala Bank Mandiri Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALIFTA
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 11 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 40.000.000,-(Empat Puluh Juta Rupiah)
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM ALIFTA
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / VIII / 2016 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALIFTA
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 11 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 15 / VIII / 2016 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALIFTA
Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 11 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Mempunyai Usaha Jual Gorengan Batagor

 Mempunyai usaha jual kosmetik

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 10 Agustus 2016
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / I / 2017 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ABD. CHALIK

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 19 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Honorer
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

An. Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 096/ KDL / 15 / I / 2017 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : RANDI REYNALDI

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 19 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Honorer
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 25 Januari 2017

An. Kepala Desa Lumbudolo

SEKDES

IDHAM
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : DJUANDA LARIBU

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo., 14 Maret 1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ZAHIR
Tempat Tgl. Lahir : Rojo, 14 Desember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Surat Pemilikan Tanah (SPT) ini Untuk Menantu saya sendiri.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 15 Januari 2018

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

ZAHIR DJUANDA LARIBU

Mengetahui,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
Lumbudolo, 21 Februari 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASMUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 05 Mei 1971
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 35.000.000,-(Tiga Puluh Lima Juta
Rupiah ) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(Tiga) tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM ASMUN
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 15 / VI / 2016.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ASMUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 23 Februaru 1970
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 21 Februari 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / II / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ASMUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 23 Februari 1970
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Kebun Kelapa

 Mempunyai Kebun Coklat
 Mempunyai Kebun Cengkeh
 Mempunyai Kebun Pala
 Mempunyai Ternak Kambing
Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 21 Februari 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 14.02 / II / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ISMAIL, S. MAKASAU

Tempat Tgl. Lahir : Donggala, 13 Desember 1960
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 28 Februari 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 096/ KDL / 14.02 / II / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : NELLY, L. LANANGGE

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 23 April 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 28 Februari 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 097/ KDL / 14.02 / II / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : YULIANTY, S. Pd. I

Tempat Tgl. Lahir : Toli-toli, 07 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Status : Belum Kawin
Alamat : Lorong Mangga No. 21. H Desa Lumbudolo Kec.
Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 28 Februari 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 28 Februari 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Cabang Watatu
di-
Watatu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALMAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 11 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 25.000.000,-(Dua Puluh Lima Juta
Rupiah) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(Tiga) tahun akan saya selesaikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan SPT

2.Surat BPKB Motor
3.Surat Keterangan Usaha
4.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
5.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
6.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Yang bermohon

An,Kepala Desa Lumbudolo
SEKDES

IDHAM ALMAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 095/ KDL / 14.02 / II / 2017 / Ur. Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALMAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 11 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 28 Februari 2017

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekdes

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Telp./HP 081245493768 Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 096/ KDL / 14.02 / II / 2017 / Ur. Kesra.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ALMAWATI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 11 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Mempunyai Usaha jual Kue Basah

 Mempunyai usaha Jual Sayur-sayuran
 Mempunyai kebun kelapa
 Mempunyai kebun pala
 Mempunyai kebun Cengkeh

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 28 Februari 2017

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekdes

IDHAM
Lumbudolo, 06 Maret 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BADRUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 12 Februari 1979
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM BADRUN
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / III / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : BADRUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 12 Februari 1979
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 06 Maret 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / III / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : BADRUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 12 Februari 1979
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Kebun Kelapa

 Mempunyai Kebun Nilam
 Mempunyai Kebun Cengkeh
 Mempunyai Kebun Pala
Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 06 Maret 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 13 Maret 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Watatu
di-
Watatu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH. MUNIR

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 04 Mei 1983
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 25.000.000,-(Dua PuluhLima Juta
Rupiah ) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(Tiga) tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM MUNIR
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 0100 / KDL / 14.02 / III / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. MUNIR

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 04 Mei 1983
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 13 Maret 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 0101/ KDL / 14.02 / II / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH. MUNIR

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 04 Mei 1983
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha Perbengkelan

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 12 Februari 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : RAHMADI
Tempat Tgl. Lahir : Palu, 05 Januari 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 03 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 0100 / KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ATRIA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 06 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 0101/ KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ATRIA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha Jual beli Lombo

 Menpunyai Usaha Kebun Nilam
 Menpunyai Usaha Jual beli Kelapa biji
Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 06 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LAMPO
Alamat Jl. Bonemputi

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 0100 / KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lampo Kecamatan Banawa Tengah dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ATRIA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lampo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lampo
Pada Tanggal : 06 April 2017
Kepala Desa Lampo

TASNUDIN LARIDJO
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LAMPO
Alamat Jl. Bonemputi

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 0101/ KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lampo Kecamatan Banawa Tengah dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ATRIA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 01 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lampo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha Jual beli Lombo

 Menpunyai Usaha Kebun Nilam
 Menpunyai Usaha Jual beli Kelapa biji
Bertempat Di Desa Lampo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lampo
Pada Tanggal : 06 April 2017
Kepala Desa Lampo

TASNUDIN LARIDJO
Lumbudolo, 10 April 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AS’AD
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 29 Maret 1981
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM AS’AD
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : AS’AD
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 29 Maret 1981
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 10 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : AS’AD
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 29 Maret 1981
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha Jual Kue

 Menpunyai Usaha Pertukangan

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 10 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
Lumbudolo, 10 April 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AS’AD
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 29 Maret 1981
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-(Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM AS’AD
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : AS’AD
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 29 Maret 1981
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 10 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / IV / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : AS’AD
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 29 Maret 1981
Jenis Kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha
 Menpunyai Usaha Pertukangan

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 12 April 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 24 Agustus 2017

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TINI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 19 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 150.000.000,-(Seratus Lima Puluh Juta
Rupiah ) untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3
(Tiga) tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM TINI
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / VIII / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : TINI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 19 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 24 Agustus 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / VIII / 2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : TINI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 19 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha Jual Barang Campuran/Grosir

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 24 Agustus 2017
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / I / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ASWANTO, S. Pd.i

Tempat Tgl. Lahir : Mansalean, 06 Desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Guru Honorer
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa nama tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2. Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 25 Januari 2018

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 098 / KDL / 14.02 / I / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : ERLINA
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 05 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pustakawan ( Honorer)
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2.Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 25 Januari 2018

An.Kepala Desa Lumbudolo

Sekretaris Desa

IDHAM
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : TAZKIAH
Tempat Tgl. Lahir : Palu, 16 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : SAPIAH
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 06 Mei 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : MRT
Status : Cerai Mati
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa Sertifikat Tanah ini Untuk Permohonan Kredit Modal Usaha .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 09 Maret 2018

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

SAPIAH TAZKIAH

Mengetahu,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : DJUANDA LARIBU

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo., 14 Maret 1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : FAUZI
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 02 Februari 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan Ini Memberikan Kuasa SPT ini Untuk Permohonan Kredit Modal Usaha .

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Lumbudolo

Pada Tanggal : 23 Maret 2018

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

FAUZI DJUANDA LARIBU

Mengetahu,
An. Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 23 Maret 2018

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KADIR. S
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 September 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 15.000.000,-( Lima Belas Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM KADIR. S
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / III / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : KADIR. S
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 September 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2. Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 23 Maret 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / III / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : KADIR. S
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 September 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Mempunyai Usaha Jual Beli Kelapa Biji.

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 23 Maret 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 Lumbudolo, 23 Maret 2018

PERIHAL : PERMOHONAN KREDIT

MODAL USAHA
Kepada
Yth. Kepala BRI Unit Donggala
di-
Donggala

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAUZUN
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 September 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Kredit Modal Usaha kehadapan Bapak, kiranya
kami dapat diberikan Kredit Modal Usaha sebesar Rp. 20.000.000,-( Dua Puluh Juta Rupiah )
untuk menambah modal usaha. Dan pengembalian tiap bulan dengan jangka waktu 3 (Tiga)
tahun akan saya selesaikan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1.Surat Keterangan Sertifikat Tanah

2.Surat Keterangan Usaha
3.Surat Keterangan Berkelakuan Baik
4.Surat Keterangan Keluarga (Kartu Keluarga)
5.Photo Copy KTP Pemohon

Besar harapan kami kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan kami dan sebelumnya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
An,Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa Yang bermohon

IDHAM KADIR. S
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / III / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : KADIR. S
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 September 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2. Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 23 Maret 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 098/ KDL / 14.02 / III / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : KADIR. S
Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 September 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Status : Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Sesuai dengan data profil pendapatan penduduk yang ada pada kami bahwa benar nama tersebut
mempunyai Usaha yang kegiatannya :

 Menpunyai Usaha Sarang Walet.

Bertempat Di Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan serta
dapat digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 2 Maret 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
KECAMATAN BANAWA TENGAH
KEPALA DESA LUMBUDOLO
Alamat Jl. Lapangan No. 1 D Lumbudolo

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 099 / KDL / 14.02 / III / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Lumbudolo Kecamatan Banawa Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : GILANG RAMADHAN

Tempat Tgl. Lahir : Lumbudolo, 07 Mei 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Lumbudolo Kec. Banawa Tengah

Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini bahwa oknum tersebut
tidak pernah melakukan :

1. Hal-hal yang bersifat kriminal

2. Masuk Organisasi terlarang yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945.
3. Tidak sedang tersangkut perkara pidana.

Demikian keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
digunakan pada perlunya.

Dikeluarkan di : Lumbudolo
Pada Tanggal : 29 Maret 2018
An.Kepala Desa Lumbudolo
Sekretaris Desa

IDHAM