RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA

Jl. Ramania No. 3 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu - Samarinda –75123
Tlp. : (0541)–739772 / 7272667 Fax. : (0541)–7272700 http://www.rspkt.com

No. RM : TL :
Nama : Ruang/Kelas :

PEMBERIAN INFORMASI DIAGNOSA DEMAM BERDARAH DENGUE

Dokter Penanggung Jawab
Pasien
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
()
1 Diagnosis Demam Berdarah
2 Dasar diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

3 Tindakan kedokteran Rawat inap, pemasangan infus, pemeriksaan darah, terapi yang sesuai
4 Indikasi tindakan Diagnostik, Kuratif/Suportif

5 Tata cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan Memperbaiki keadaan umum, mencegah perburukan dan komplikasi

7 Resiko Infeksi nosokomial, alergi obat, resiko lain yang berhubungan dengan
perjalanan penyakit dan tindakan

8 Komplikasi Dengue syok syndrome

9 Prognosis Dubia ad bonam

10 Alternatif & risiko Rawat jalan dengan risiko

11 Biaya Telah dijelaskan terkait pembiayaan

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal2 tersebut di atas secara benar dan jujur Pemberi Informasi
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada keluarga pasien dan/atau
keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya.
( )
Tanda tangan
Penerima Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang
sudah diberi tanda () di kolom kananya dan saya telah memahaminya.

( )
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.